Cambios Locales Durante El Embarazo?

Los cambios son más perceptibles. Los senos aumentan de tamaño en forma gradual, están más sensibles e incluso llegan a doler. Ganas de orinar más frecuentemente. En algunas mujeres aparece una línea obscura en la línea media del abdomen (línea morena) y pueden hincharse los pies y piernas, conforme pasa el día.
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¿Cuáles son los cambios locales en el embarazo?

Resumen: El organismo de la mujer experimenta una serie de cambios fisiológicos, a todos niveles, que tienen la finalidad de adaptarse y dar respuesta a la gran demanda que representan las 40 semanas de gestación que durará la formación un nuevo ser humano en su interior.

Dichos cambios ocurren de manera gradual, pero continua, a lo largo de todo el embarazo y van desde cambios cardiovasculares, digestivos, pulmonares, hematológicos y endocrinos, los cuales al final también terminan por revertirse de manera paulatina durante el puerperio. Los cambios fisiológicos se relacionan con el desarrollo de distintos síntomas, signos y alteraciones en la mujer embarazada, así como cambios en los parámetros de los estudios paraclínicos, lo cual hace que resulte especialmente relevante que el médico general o de primer contacto esté familiarizado con estos cambios y el momento en el que ocurren en el embarazo, para que pueda realizar una oportuna identificación de las alteraciones que pueden representar estados patológicos que resulten una amenaza para el bienestar materno y fetal.

Por todo lo anterior, el objetivo de la presente revisión temática fue recopilar y describir los principales cambios fisiológicos que ocurren en la mujer durante el embarazo normal, así como los cambios que se presentan en los estudios paraclínicos más comunes.

• Palabras clave: Embarazo; fisiología; anatomía; cardiovascular; hematológicos; estudios paraclínicos Abstract: The woman’s body undergoes a series of physiological changes at all levels that hace the purpose of adapting and responding to the the 40 weeks of gestation.
• These changes occur gradually, but in a continuously, throughout the pregnancy and range from cardiovascular, digestive, pulmonary, hematological and endocrine changes, which at the end also end up gradually reversing during the puerperium.

The physiological changes are related to the development of different symptoms, signs and alterations in the pregnant woman, as well as changes in the parameters of the paraclinical studies, which makes it especially relevant for the general practitioner or first contact doctor to recognize these changes and the moment in which they occur in pregnancy so that they can make a timely identification of the alterations that can represent pathological states that are a threat to maternal and fetal well-being. Fotos: Racool_studio/Freepik INTRODUCCIÓN El embarazo normal representa una gran cantidad de cambios físicos y psicológicos para la mujer, todos estos cambios están enfocados en ajustarse y adaptarse a las exigencias que el desarrollo de un nuevo ser humano en el interior del cuerpo de la madre representa, dichos cambios ocurren de manera gradual, pero continua, a lo largo de todo el embarazo y desde luego están influenciados por múltiples factores como la edad de la mujer, los embarazos previos, su estado físico, nutricional, etc.

Los cambios que se experimentan van desde cambios metabólicos y bioquímicos que pueden no ser evidentes, hasta cambios anatómicos macroscópicos evidentes, e incluso cambios conductuales y emocionales. Todos estos cambios suponen una exigencia aumentada (estrés) para la fisiología normal del cuerpo de la mujer, y si estos cambios se combinan con enfermedades previas o una condición predisponente, esto puede traducirse en distintos estados patológicos durante el embarazo como preeclampsia, diabetes gestacional, insuficiencia cardiaca, etcétera 1,

Los cambios que se presentan en el organismo materno comprenden:

1. Cambios que resultan evidentes para la madre o que se reflejan y provocan algunos síntomas específicos durante el embarazo, por ejemplo, aumento de peso, aumento de volumen abdominal, aumento del tamaño de las mamas, poliaquiuria, estreñimiento, pirosis, hiperpigmentacion de la piel en algunas zonas, etc.
2. Cambios que solo son evidentes durante la exploración física que realiza el médico, por ejemplo, reducción de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, presencia de S3 en los ruidos cardiacos, etc.
3. Cambios solo detectados mediante estudios paraclínicos, por ejemplo, cambios en la biometría hemática, examen general de orina, etc. (descritos en detalle más adelante).

La importancia de que el médico general o de primer contacto conozca los principales cambios que experimenta la fisiología de la mujer durante el embarazo, radica en la oportuna y adecuada diferenciación entre estados fisiológicos y patológicos que puedan poner en riesgo la salud materna o el bienestar del producto de la gestación.

Por esta razón, el presente artículo revisa los principales cambios fisiológicos que ocurren en la mujer durante el embarazo normal 2, CAMBIOS CARDIOVASCULARES Uno de los cambios mas significativos del embarazo ocurre a nivel cardiovascular, en particular el volumen sanguíneo se incrementa significativamente.

Este aumento inicia alrededor de la semana 6 de gestación y alcanza un volumen que va desde aproximadamente 4,700 ml a 5,200 ml para la semana 32 de gestación. Junto con la expansión de volumen plasmático existe además una redistribución del flujo sanguíneo, la cantidad de sangre enviada hacia el útero y la placenta consiste en un 25% del gasto cardiaco durante la gestación, de igual manera la irrigación hacia la piel, riñones y glándulas mamarias también aumenta significativamente 2,

El aumento del volumen plasmático, está principalmente relacionado con un aumento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), ya que esta hormona está relacionada con el incremento en la reabsorción de sodio a nivel renal. A nivel cardiaco existe un aumento del gasto cardiaco (el volumen de sangre que expulsa el vetrículo izquierda en cada minuto), este incremento llega a ser de hasta 50% entre la semana 16 y 20 de embarazo (de 4.6 L/min hasta 8.7 L/min) y se debe a varios factores: el aumento del volumen plasmático que aumenta la precarga (retorno venoso), y por lo tanto el volumen de eyección del ventrículo izquierdo, esto aunado al incremento en la frecuencia cardiaca y a la reducción de las resistencias vasculares periféricas (poscarga), contribuyen al aumento del gasto cardiaco, lo cual será de vital importancia para mantener en niveles adecuados la circulación materna y la perfusión placentaria 3,

La frecuencia cardíaca materna aumenta en etapas tempranas del embarazo y se mantiene constante en el tercer trimestre, durante el cual alcanza un aumento de aproximadamente 12-20 latidos por minuto con respecto a los valores previos. Todos estos incrementos en los parámetros circulatorios podrían hacer suponer que la tensión arterial (TA) en la mujer embarazada también debería incrementarse normalmente; sin embargo, durante el embarazo, la tensión arterial media disminuye de manera paulatina hasta llegar a su punto más bajo entre las semanas 16 y 20, y a partir del último trimestre comienza a subir hasta llegar a unas cifras cercanas a las de antes del embarazo; es importante señalar que la reducción de la TA involucra tanto a la TA sistólica como la diastólica; sin embargo, la reducción de la TA diastólica es mayor.

Esta reducción paradójica de la tensión arterial tiene que ver con que existe una muy importante reducción de las resistencias vasculares periféricas, fenómeno que está mediado por el aumento del óxido nítrico a nivel endotelial, y también al efecto de la hormona relaxina y progesterona que disminuyen el tono de todo el músculo liso de todo el lecho vascular, tanto arterial como venoso 4,

Algunos hallazgos en la exploración física cardiovascular de la mujer embarazada también pueden experimentar cambios, por ejemplo, es común el edema periférico en miembros inferiores, taquicardia sinusal leve, distensión venosa yugular y el desplazamiento lateral del ápex del ventrículo izquierdo (por el desplazamiento) que son normales en las mujeres gestantes.

• Incluso durante la auscultación cardiaca se puede escuchar un tercer ruido de Korotkoff (S3) sin traducir patología cardiaca.
• Estos cambios están relacionados con el incremento del espesor de las paredes ventriculares (hipertrofia) con lo cual la contractilidad miocárdica se incrementa 3, 4,
• Así mismo se han descrito algunos cambios en el electrocardiograma de reposo en la mujer embarazada ( tabla 1 ).

Tabla 1 Cambios más significativos en los principales estudios paraclínicos en mujeres embarazadas 19 – 22

PARÁMETRO	Mujer no embarazada	Primer trimestre del embarazo	Segundo trimestre del embarazo	Tercer trimestre del embarazo
Biometría hemática
Hemoglobina (g/dL)	12-15.8	11.6- 13.9	9.7-14.8	9.5-15.0
Hematocrito (%)	35.4-44.4	31.0-41.0	30.0-39.9	28.0-40.0
Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg/ cel)	27-32	30-32	30-33	29-32
Volumen corpuscular medio (VCM) (fL)	79-93	81-96	82-97	81-99
Plaquetas (×10⁹ L)	165-415	174-391	155-409	146-429
Eritrocitos (×10⁶/mm³)	4.00-5.20	3.42-4.55	2.81-4.49	2.71-4.43
Ancho de distribución eritrocitaria (%)	11.40-14.40	12.5-14.1	13.4-13.6	12.7-15.3
Leucocitos (×10³/mm³)	3.5-9.1	5.7-13.6	5.6-14.8	5.9-16.9
Neutrófilos (×10³/mm³)	1.4-4.6	3.6-10.1	3.8-12.3	3.9-13.1
Linfocitos (×10³/mm³)	0.7-4.6	1.1-3.6	0.9-3.9	1.0-3.6
Monocitos (×10³/mm³)	0.1-0.7	0.1-1.1	0.1-1-1	0.1-1.4
Eosinófilos (×10³/mm³)	0-0.6	0-0.6	0-0.6	0-0.6
Basófilos (×10³/mm³)	0-0.2	0-0.1	0-0.1	0-0.1
International normalized radio (INR)	0.9-1.04	0.89-1.05	0.85-0.97	0.80-0.94
Tiempo aprcial de tromboplastina activada (TTPa) (segundos)	26.3-39.4	24.3-38.9	24.2-38.1	24.7-35.0
Tiempo de protrombina (TP) (segundos)	12.7-15.4	9.7-13.5	9.5-13.4	9.6-12.9
Química sanguínea
Glucosa (mg/dL)	75-115	70-145		59-134
Urea (mg/dL)	7-20	7-12	3-13	3-11
Creatinina (mg/dL)	0.5-0.9	0.4-0.7	0.4-0.8	0.4-0.9
Sodio (mEq/L)	136-146	133-148	129-148	130-148
Potasio (mEq/L)	3.5-5.0	3.6-5.0	3.3-5.0	3.3-5.1
Ácido úrico (md/dL)	2.5-5.6	2.0-4.2	2.4-4.9	3.1-6.3
Perfil de lípidos
Colesterol total (mg/dL)	< 200	141-210	176-290	219-349
HDL (mg/dL)	40-60	40-78	52-87	48-87
LDL (mg/dL)	< 100	60-153	77-184	101-224
VLDL (mg/dL)	6-40	10-18	13-23	21-36
Triglicéridos (mg/dL)	< 150	40-159	75-382	131-453
Amilasa (U/L)	20-96	24-83	16-73	15-81
Lipsa (U/L)	3-43	21-76	26-100	41-112
Pruebas de funcionamiento hepático
Bilirrubina total (mg/dL)	0.3-1.3	0.1-0.4	0.1-0.8	0.1-1.1
Bilirrubina directa/conjugada (mg/dL)	0.1-0.4	0-0.1	0-0.1	0-0.1
Bilirrubina indirecta/no conjugada (mg/dL)	0.2-0.9	0.1-0.5	0.1-0.4	0.1-0.5
ALT (U/L)	7-41	3-30	2-33	2-25
AST (U/L)	12-38	3-23	3-33	4-32
GGT (U/L)	9-58	2-23	4-22	3-26
FA (U/L)	33-96	17-88	25-126	38-229

En etapas avanzadas del embarazo, el útero grávido en posición supina puede causar una compresión de la vena cava inferior, causando una disminución del retorno venoso al corazón, y a su vez provocando una disminución del gasto cardiaco, resultando en síntomas como debilidad, náusea, mareo o incluso síncope, lo cual también puede condicionar reducción del flujo sanguíneo hacia la placenta y el feto.

1. Este fenómeno puede ocurrir entre el 0-5 y el 112% de la población embarazada y se conoce como el síndrome de hipotensión supina del embarazo.
2. Usualmente los síntomas resuelven rápidamente con un reposicionamiento de la madre hacia el decúbito lateral izquierdo, así mismo mejora el flujo sanguíneo hacia el feto, mejorando también en algunos casos la hipomotilidad fetal 1 – 4,

CAMBIOS PULMONARES Y RESPIRATORIOS Los cambios respiratorios durante el embarazo pueden comenzar muy temprano, desde la 4ta semana de gestación se observa una dilatación de los capilares de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, esta condición puede predisponer al desarrollo de epistaxis durante el embarazo que, en general es autolimitada 5, 6,

Al inicio del embarazo, el volumen de reserva inspiratoria (volumen adicional que se puede inspirar por encima del volumen corriente = 3000 mL) se reduce, ya que el volumen corriente (volumen que se inspira y se espira en una ventilación tranquila y normal = 500 mL) aumenta; pero en el tercer trimestre este volumen de reserva aumenta, como resultado de la disminución de la capacidad residual funcional (volumen de reserva espiratorio + volumen residual = 2400 mL).

En el embarazo avanzado, el crecimiento del útero grávido produce un importante ascenso diafragmático, lo que condiciona una disminución de la capacidad residual funcional y de la capacidad pulmonar total; sin embargo, debido al aumento en la circunferencia torácica (entre 5 y 7 cm) provocada por la relajación de los músculos intercostales y también debido a la relajación del musculo liso bronquial, la capacidad vital permanece sin cambios, estos cambios favorecen que en la mujer embarazada los síntomas de asma bronquial disminuyan, lo cual ocurre hasta en un 30% de las mujeres previamente asmáticas 5, 6,

En la exploración física habitual, la frecuencia ventilatoria aumenta en 1 o 2 ventilaciones por minuto. Debido a que la relación entre la tasa metabólica y la demanda de oxígeno es directamente proporcional, el consumo de oxígeno también se eleva hasta un 20%. El volumen respiratorio por minuto aumenta de un 40 a un 50% debido al incremento del volumen corriente, lo que se traduce como una hiperventilación y, debido a esto, los valores de gases en la sangre arterial se ven modificados, la pO 2 aumenta y la pCO 2 disminuye, mientras que el bicarbonato amortigua este cambio disminuyendo también.

Podemos decir, por lo tanto, que durante el embarazo observamos una alcalosis respiratoria leve compensada (pH 7.44) 2, 7 ( tabla 1 ). CAMBIOS RENALES Y URINARIOS La disminución de las resistencias vasculares periféricas por efecto hormonal es uno de los cambios adaptativos más importantes que ocurren en el cuerpo de la mujer durante el embarazo, como se mencionó en párrafos anteriores, la reducción de la tensión arterial media trae como consecuencia una mayor activación del SRAA que favorece la retención de sodio y una mayor expansión del volumen plasmático 8, 9,

En relación con todos estos cambios, los riñones incrementan su tamaño alrededor de un 30% y pueden alargarse entre 1 y 1.5 cm por el aumento del volumen vascular e intersticial; sin embargo, la hidronefrosis fisiológica (que se presenta en aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas) puede también contribuir a este aumento del tamaño renal; esta hidronefrosis ocurre como consecuencia de la relajación del músculo liso ureteral, pero también al efecto mecánico compresivo que ejerce el útero sobre los uréteres en especial en el derecho 9,

Como consecuencia de los cambios vasculares en el riñón aumentan tanto el flujo plasmático renal como la tasa de filtración glomerular (TFG) un 40-65 y 50-85% respectivamente. El aumento de la tasa de filtración glomerular se traduce en la disminución de las concentraciones séricas de creatinina y urea, esta reducción fisiológica es especialmente importante de considerar en la clínica, ya que la presencia de niveles normales de creatinina y urea séricas en la mujer embarazada pueden ser indicativos de falla renal incipiente.

Por otro lado, existen cambios funcionales en los túbulos proximales y los túbulos colectores que normalmente absorben la glucosa en su totalidad, lo cual se traduce en la presencia de glucosuria, que no se relaciona con variaciones en los niveles de glucosa sérica, la absorción de proteínas sufre un cambio similar y su presencia en orina también se vuelve normal (proteinuria) aunque la cantidad siempre debe ser menor a 300 mg/24 h o 30 mg/dL 8, 9,

A pesar de que la presencia de glucosa y proteínas en orina durante el embarazo se vuelvan habituales, es muy importante monitorizar las variaciones a lo largo de la gestación, ya que pueden ser indicios de problemas serios como la diabetes gestacional o la preeclampsia 8,

Por otra parte, es importante comentar que el umbral de estimulación para receptores de la hormona antidiurética se ve disminuido durante el embarazo, de modo que la osmolaridad plasmática toma valores de 270 mOsm/kg y los niveles séricos de sodio disminuyen entre 4 y 5 mEq/L. Esta reducción de la presión coloidoosmótica del plasma favorece la extravasación de líquido en los lechos capilares, lo cual, junto con la vasodilatación vascular venosa, favorece la presencia de edema leve en especial en las extremidades inferiores 9 ( tabla 2 ).

Tabla 2 Resumen de los principales cambios fisiológicos durante el embarazo y sus síntomas y signos asociados

Aparato o sistema	Cambio fisiológico	Signos, síntomas o consecuencia relacionada	Comentarios
Cardiovascular	Relajación de músculo liso vascular/reducción de las resistencias vasculares periféricas	Edema de miembros inferiores Acentuación de venas varicosas en extremidades inferiores o hemorroides Reducción de la tensión arterial media	La dilatación venosa Además de la hipercoagulabilidad, pueden favorecer el desarrollo de trombosis venosa en miembros inferiores
Cardiovascular/ hematológico	Incremento del volumen plasmático y del gasto cardiaco	Anemia fisiológica del embarazo por hemodilución (volúmenes eritrocitarios normales Aumento de la frecuencia cardiaca Tercer ruido de Korotkoff (S3).	En casos de deficiencia previa de hierro o falta de aporte puede presentarse anemia por deficiencia de hierro
Respiratorio	Ensanchamiento capilar en las mucosas nasal, orofaríngea y laríngea	Mayor producción de moco	Puede presentarse epistaxis
Respiratorio	Aumenta el volumen de reserva inspiratoria y disminuye la capacidad funcional residual, capacidad total; ascenso diafragmático	Sensación de falta de aire (disnea), esta progresa conforme aumenta la presión abdominal sobre el tórax Aumento de la frecuencia respiratoria	Los cambios de postura o realizar ejercicio leve pueden disminuir la sensación de disnea
Gastrointestinal	Relajación del músculo liso del esófago y esfínter esofágico superior Compresión gástrica	Náuseas Pirosis Regurgitación Estreñimiento Distención abdominal	Considerar incremento en el riesgo de broncoaspiración en decúbito o en procedimientos anestésicos Aumento del riesgo de colecistitis por estasis biliar
Hematológicos	Estimulación de la medula ósea y aumento en los niveles de cortisol Aumento en la síntesis de factores de la coagulación a nivel hepático por efecto de estrógenos	Leucocitosis; aumento de los factores VII, VIII, X, XII, factor de von Willebrand y del fibrinógeno; reducción del tiempo parcial de tromboplastina	El estado de hipercoagulación favorece los eventos trombóticos
Renal y urinario	Aumento de la tasa de filtración glomerular por la expansión del volumen plasmático Compresión del útero sobre la vejiga reduciendo su capacidad	Poliuria Poliaquiuria Reducción de los niveles séricos de urea y creatinina Proteinuria Glucosuria	Se debe vigilar que los niveles de proteinuria no rebasen los 300 mg/24 horas
Renal y urinario	Relajación de músculo liso ureteral Compresión mecánica del uréter por el útero grávido	Hidronefrosis del embarazo	Existe predisposición al desarrollo de infección de vías urinarias
Endocrino/ Metabólico	Aumento en los niveles de cortisol y de hormonas “diabetogénicas”: lactógeno placentario, prolactina, cortisol, progesterona, etc.	Producción y secreción de leche en glándulas mamarias Aumento de los depósitos de grasa Resistencia a la insulina Aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos	En mujeres con obesidad o resistencia previa a la insulina se favorece el desarrollo de diabetes gestacional

CAMBIOS GASTROINTESTINALES La náusea y el vómito son quejas frecuentes en especial al inicio de la gestación y afectan del 50 al 90% de los embarazos. Se piensa que algunas hormonas como la gonadotropina coriónica humana (hCG), los estrógenos y la progesterona pueden estar involucrados en origen de las mismas.

Usualmente la náusea se resuelve para la semana de gestación 20; sin embargo, ocasionalmente puede llegar a persistir hasta el final del embarazo, aunque en este caso deberán descartarse otras causas gástricas como la enfermedad ácido péptica 2, 7, A medida que el embarazo progresa, cambios mecánicos en el tracto alimentario ocurren como consecuencia del útero en crecimiento.

El estómago se desplaza hacia arriaba conduciendo a un eje anatómico alterado y al aumento de la presión intragástrica, lo anterior aunado a la reducción del tono del esfínter esofágico inferior y a cierto grado de gastroparesia, favorecen el desarrollo de reflujo gastroesofágico, pirosis, náuseas y vómito.

Adicionalmente, el efecto hormonal de relajación de músculo liso intestinal también predispone al desarrollo de estreñimiento y distención abdominal, lo cual puede estar exacerbado por las conductas alimentarias y el sedentarismo 10, CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Debido a la ausencia de la menstruación, los requerimientos de hierro disminuyen durante el primer trimestre del embarazo y es a partir del segundo trimestre que comienzan a aumentar gradualmente como respuesta a la producción elevada de eritrocitos maternos y la aceleración del crecimiento tanto placentario como fetal.

El aumento en la producción de eritrocitos está mediado por el aumento de la secreción de eritropoyetina a nivel renal; sin embargo, a pesar de este incremento eritrocitario, en la mujer embarazada se registra una disminución fisiológica de la concentración de hemoglobina, como producto de un proceso que semeja a una hemodilución, que es consecuencia del gran aumento de volumen plasmático (anemia fisiológica del embarazo), a este respecto lo más común es que la hemoglobina disminuya aproximadamente 2-3 g/dL 11, 12,

Normalmente los volúmenes eritrocitarios varían muy poco, aunque se ha observado que puede existir un aumento leve del volumen corpuscular medio (4 fL) y de la amplitud de distribución eritrocitaria, en otras palabras, el tamaño de los eritrocitos aumenta un poco, y esto no debe confundirse con una deficiencia de vitaminas V12 o folatos (anemia megaloblástica); este aumento de tamaño se explica por la acción de la eritropoyetina que al estimular la producción de eritrocitos favorece la presencia de formas eritrocitarias más “jóvenes” que son más grandes que el eritrocito “maduro” 11 – 13,

La anemia por deficiencia de hierro puede llegar a presentarse en el embarazo debido a la gran demanda de hierro que implica, en especial si existen deficiencias previas o falta de suplementación adecuada durante el embarazo; la manera en que se puede diferenciar un estado de deficiencia de hierro de la anemia fisiológica es que los volúmenes eritrocitarios relacionados al contenido de hemoglobina (hemoglobina corpuscular media) no se modifican en el embarazo normal, mientras que en la deficiencia de hierro todos los volúmenes eritrocitarios se ven disminuidos (anemia microcítica hipocrómica) 12,

Al respecto de los leucocitos, existe un aumento del número de leucocitos totales con valores que van de 6,000 hasta 18,000/mm 3, aunque los valores más elevados se pueden observar en relación con el estrés del trabajo de parto; respecto del conteo diferencial, la mayor proporción de leucocitos son los neutrófilos, existiendo una reducción relativa de los linfocitos y un aumento de los monocitos, mientras que el número de eosinófilos y basófilos no se modifica.

Al respecto de los conteos totales de plaquetas, varios estudios han demostrado que existe una trombocitopenia leve en la mujer embarazada en particular durante el tercer trimestre, y el mecanismo que se propone también es la hemodilución, por otro lado, también se observa un aumento del tamaño de las plaquetas, lo cual puede verse reflejado en el volumen plaquetario medio 11,

Respecto del sistema de la coagulación, durante el embarazo existe un marcado amento de los factores VII, VIII, X, XII, factor de von Willebrand y del fibrinógeno, estos cambios se han explicado por el efecto de síntesis proteica a nivel hepático que producen los niveles elevados de estrógenos; por esta misma razón el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) se ve disminuido hasta en 4 segundos, mientras que el tiempo de protrombina o trombina no se alteran.

De la misma forma los niveles de anticoagulantes naturales, en especial de la proteína S disminuyen, mientras que la proteína C y la antitrombina permanecen sin cambios. Todos estos cambios son explicados como un proceso de preparación para durante el término del embarazo controlar la pérdida sanguínea asociada al parto 11, 13,

• CAMBIOS ENDOCRINOS La función del eje hipotalámico-hipofisiario es crucial para ayudar a la madre y al feto a afrontar el estado hipermetabólico que demanda el embarazo.
• Los niveles de muchas de las hormonas liberadoras hipotalámicas aumentan, y a esto contribuye la placenta que de manera normal expresa y libera hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

La hipófisis incrementa 3 veces su tamaño principalmente como consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de las células que producen prolactina (lactótropas) en el lóbulo anterior. Estas células incrementan la producción de prolactina a medida que el embarazo progresa con el objetivo de preparar a las glándulas mamarias para la alimentación del recién nacido, inmediatamente después del parto.

1. También después del parto, a la hipófisis le puede tomar incluso hasta 6 meses regresar a tu tamaño normal previo al embarazo, esto debido a que se mantiene la producción de prolactina durante todo el periodo de lactancia 2, 5,
2. El embarazo normal produce un estado de hipercortisolismo fisiológico, el cual está provocado por la producción placentaria de ACTH y CRH que aumentan la producción de cortisol, además existe una disminución de la función normal del circuito de retroalimentación negativa a nivel de hipófisis-hipotálamo, lo cual evita que exista una menor producción de factores liberadores hipotalámicos; sin embargo, a pesar de este aumento de cortisol, este continua mostrando las variaciones circadianas habituales.

Este aumento del cortisol hace más complicado el diagnóstico de estados de aumento (Cushing) o deficiencia (Adisson) de cortisol, por lo cual se debe hacer una evaluación más extensa y no solo basada en los niveles absolutos de cortisol en sangre en los casos que se sospechen dichas alteraciones 2,

• Los estrógenos provocan un aumento al doble de la síntesis hepática de la globulina que une a la Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) por lo cual los niveles totales de hormonas tiroideas séricas aumentan; sin embargo, su fracción libre permanece sin cambios.
• A pesar de este incremento en los niveles hormonales, el tamaño de la glándula tiroides permanece sin alteraciones.

La secreción de la hormona estimulante de la tiroides (THS) por parte de la hipófisis anterior disminuye transitoriamente en el primer trimestre como resultado de los niveles aumentados de hormona gonadotropina coriónica (HCG) que tiene una estructura similar a la TSH, lo cual produce una retroalimentación negativa, aunque, regresa lentamente a sus valores normales para el final del embarazo.

El embarazo se asocia con una deficiencia relativa de yodo debida al transporte activo de yodo a través de la barrera fetoplacentaria, así como su mayor excreción urinaria, por lo cual la Organización Mundial de la Salud recomienda un aumento en la ingesta de yodo en el embarazo de 100 a 150-200 mg al día 2,

CAMBIOS METABÓLICOS El metabolismo materno experimenta cambios sustanciales durante el embarazo; al inicio se puede observar un estado anabólico en la madre con un aumento en las reservas de grasa y pequeños aumentos en la sensibilidad a la insulina.

La mayoría de los nutrientes se almacenan en las etapas tempranas del embarazo para soportar las demandas feto-placentarias y maternas de la gestación tardía y la lactancia. En contraste, el embarazo tardío se caracteriza como un estado catabólico con una resistencia a la insulina aumentada, lo que resulta en mayores concentraciones de glucosa y ácidos grasos libres, permitiendo su mayor utilización como sustrato para el crecimiento fetal 2,

Las células beta del páncreas, encargadas de la secreción de insulina, presentan hiperplasia durante el embarazo, resultando en un aumento en su producción de insulina y en mayor sensibilidad a la misma al inicio del embarazo, seguida por una resistencia progresiva a la insulina.

1. La resistencia a la insulina en la madre, comienza en el segundo trimestre y presenta un pico en el tercer trimestre.
2. La elevación de distinta hormonas “diabetogénicas” en el embarazo contribuye a este estado de disminución de sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y músculo esquelético, entre ellas están el lactógeno placentario, cortisol, progesterona y prolactina.

A pesar de esta resistencia a la insulina, los niveles de glucosa en ayuno se mantienen en niveles normales por diversos mecanismos: aumento en el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno, aumento en el uso de glucosa por los tejidos periféricos, disminución en la producción hepática de glucosa y utilización de glucosa por parte del feto.

La producción de glucosa hepática en ayunas aumenta 30% a medida que avanza el embarazo (sobre todo al final del segundo trimestre; de ahí la importancia del tamizaje para detectar diabetes gestacional); también se incrementa de manera importante el tejido adiposo (esto ocurre especialmente en mujeres que sobrepasan los valores normales de ganancia de peso o en las que ya tenían un índice de masa corporal mayor o igual a 30), lo que resulta en aumento de las demandas en insulina.

La hipoglucemia relativa resulta en lipólisis, permitiendo a la embarazada usar preferentemente los ácidos grasos como combustible metabólico y reservando la glucosa y los aminoácidos para el feto. En mujeres con alteraciones en la reserva funcional pancreática u obesidad con resistencia a la insulina pre-existente, puede presentarse una producción de insulina insuficiente que conduzca a diabetes gestacional 14, 15,

Por otro lado, las mujeres embarazadas requieren un aumento en el consumo de proteínas durante el embarazo, ya que los aminoácidos resultantes de su catabolismo son transportados activamente a través de la placenta, por lo que el catabolismo proteico disminuye progresivamente a la vez que las reservas lipídicas se emplean como principal fuente de energía.

Existe un aumento de las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos en el embarazo, en especial durante el segundo trimestre, mientras que el tercer trimestre se caracteriza por el consumo de las reservas lipídicas almacenadas previamente.

La lipólisis aumentada libera glicerol que se emplea como sustrato preferente para la gluconeogénesis materna, mientras que la glucosa materna es el principal sustrato para el consumo fetal. Durante el ayuno materno, los ácidos grasos libres se convierten en cuerpos cetónicos en el hígado materno y estas cetonas pueden cruzar la placenta con facilidad para ser empleadas por el metabolismo fetal 15,

CAMBIOS INMUNOLÓGICOS Finalmente, otro de los cambios que resultan muy importantes para la correcta evolución y conclusión del embarazo normal, son los cambios que ocurren en el sistema inmunológico materno, aquí es muy importante recordar que el desarrollo de un nuevo ser genéticamente diferente (semialogénico) al organismo materno presupone que debe existir un mecanismo de “tolerancia” inmunológica para evitar que el sistema inmunológico de la madre “ataque” al organismo del feto en desarrollo.

Estos ajustes del sistema inmunológico comprenden tanto cambios locales a nivel del endometrio y la placenta como cambios sistémicos. En este sentido se ha propuesto que existen tres etapas durante el embarazo; en la primera etapa (1er trimestre) existe una importante inflamación local a nivel de endometrio que es importante para que ocurra la implantación y la correcta formación de la placenta; en el segundo trimestre existe un estado anti-inflamatorio con un predominio de la respuesta Th2 de los linfocitos, y finalmente durante el tercer trimestre nuevamente existe otra fase de inflamación mediada por una respuesta linfocítica Th1 que resulta importante para el inicio y progresión del trabajo de parto.

De acuerdo a esto es importante resaltar que la idea de que el embarazo es un estado de inmunodepresión constante y generalizado resulta incorrecta, ya que la existencia de periodos de inflamación durante el embarazo resulta también importante para la correcta evolución del embarazo; adicionalmente se ha demostrado que la microbiota uterina normal juega un papel importante en los mecanismos regulación y tolerancia inmunológica.

Por esta razón resulta claro que los cambios inmunológicos durante el embarazo no son uniformes, sino que se encuentran estrechamente regulados y son muy dinámicos. De la misma forma que con los cambios que ocurren en otros sistemas, los trastornos de estos mecanismos de tolerancia inmunológica pueden generar complicaciones graves en el embarazo, como la isoinmunización materno fetal (que ocurre por incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios maternos y fetales), la preeclampsia, el parto pretérmino, e incluso el aborto espontaneo 16,

COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES La fisiología materna experimenta muchos y diversos cambios fisiológicos durante el embarazo normal, estos comienzan desde etapas muy tempranas del embarazo, evolucionan de manera gradual, y continúan durante todo el embarazo.

Muchos de estos cambios suponen un verdadero estado de estrés fisiológico para el organismo de la embarazada, por esta razón resulta crucial que la mujer esté preparada y en un estado de salud óptimo para poder enfrentar adecuadamente todos estos cambios y, por lo tanto, el embarazo no resulte en estados patológicos; así mismo, el médico responsable del control prenatal del embarazo normal que suele ser el médico general, familiar o de primer contacto, debe estar familiarizado con los principales cambios fisiológicos y anatómicos, así como los síntomas y signos que derivan de ellos para poder hacer una detección y atención oportuna de los estados patológicos que pongan en riesgo el bienestar de la madre y del producto.

Para esto también será importante que el médico conozca y aplique los lineamientos vigentes sobre la atención prenatal de la mujer embarazada, que especifica las maniobras de exploración clínica y los estudios de laboratorio necesarios en cada etapa del embarazo 17, 18,

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¿Qué cambios estructurales y funcionales maternos se producen durante el embarazo?

Cambios en el aparato locomotor – Durante la gestación, la mujer experimenta numerosos cambios destinados a adaptar su organismo al embarazo. Se produce un aumento en el volumen y peso de los pechos, un aumento del volumen uterino, la parte baja de la espalda se curva y el centro de gravedad se desplaza, aumenta el peso corporal, las articulaciones ganan elasticidad y existe un menor retorno venoso en las piernas debido al aumento de tamaño del útero.

Por todos estos cambios es necesario, a la hora de la práctica de una actividad física, tener en cuenta: • Evitar aquellos ejercicios que requieran la realización de movimientos bruscos y que puedan aumentar el riesgo de lesión. • Evitar ejercicios que fuercen las articulaciones • Es recomendable practicar deportes denominados de bajo impacto, como la natación, la marcha o pilates.

• En las mujeres deportistas, con partos prematuros o riesgo de parto prematuro es recomendable una reducción de la actividad física en el segundo o tercer trimestre.
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¿Cómo se ve fisicamente una mujer embarazada?

Los síntomas que han de comunicarse de inmediato al médico si se manifiestan durante el embarazo son los siguientes:

Cefaleas persistentes o inusuales Mareo leve Trastornos visuales Contracciones Pérdida del líquido amniótico (conocido como rotura de aguas) Disminución de la cantidad de orina Cualquier enfermedad o infección Temblores (sacudidas de manos, pies o ambos) Convulsiones Aceleración de la frecuencia cardíaca Disminución de los movimientos fetales

Si el trabajo de parto fue rápido en embarazos anteriores, la mujer debe informar a su médico tan pronto como se presentan indicios de que está comenzando. A menudo se siente fatiga, sobre todo en las primeras 12 semanas y, de nuevo, al final del embarazo.

Puede ser necesario descansar más de lo habitual. A las 12 semanas de embarazo, el útero agrandado puede causar un leve abultamiento en el abdomen. El útero continúa agrandándose durante todo el embarazo. A las 20 semanas alcanza la altura del ombligo y, hacia las 36 semanas, el borde inferior de la caja torácica.

Las mamas suelen agrandarse porque las hormonas (sobre todo, estrógenos ) están preparándolas para producir leche. Cada vez hay más glándulas productoras de leche, que se preparan para esta función. Las mamas pueden notarse tensas y sensibles al tacto.

Puede ser beneficioso usar un sujetador que se ajuste de forma adecuada y brinde el soporte necesario. Durante las últimas semanas de embarazo, puede que las mamas produzcan una fina secreción, amarillenta o lechosa, denominada calostro. El calostro también aparece durante los primeros días tras el parto, antes de la leche.

Este líquido, que contiene gran cantidad de minerales y anticuerpos, es el primer alimento del bebé. Durante el embarazo, el corazón de la mujer trabaja más porque, a medida que el feto crece, debe bombear más sangre al útero. Al final del embarazo, el útero recibe una quinta parte de todo el riego sanguíneo de la madre.

• Durante el embarazo, la cantidad de sangre que bombea el corazón (gasto cardíaco) aumenta entre un 30% y un 50%.
• A medida que esto ocurre, la frecuencia cardíaca en reposo asciende desde el valor normal de 70 latidos por minuto antes del embarazo hasta incluso 90 latidos por minuto.
• Al realizar un esfuerzo, el gasto y la frecuencia cardíacas aumentan más cuando una mujer está embarazada que cuando no lo está.

Alrededor de las 30 semanas de embarazo, el gasto cardíaco disminuye ligeramente. Durante el parto, el gasto cardíaco aumenta en un 30% adicional. Pero después del parto disminuye primero con rapidez y, después, más lentamente. Vuelve al valor previo al embarazo unas 6 semanas después del parto.

Por lo general, la presión arterial disminuye durante el segundo trimestre, pero vuelve al valor previo al embarazo en el tercer trimestre. El volumen de sangre aumenta casi en un 50% durante el embarazo. La cantidad de líquido presente en la sangre aumenta más que el número de glóbulos rojos (que son las células encargadas de transportar el oxígeno).

Por lo tanto, incluso aunque haya más glóbulos rojos, los análisis de sangre indican una anemia leve que se considera normal. Por motivos desconocidos, el número de glóbulos blancos (leucocitos), que son las células que combaten las infecciones, aumenta ligeramente durante el embarazo y de forma notoria durante el parto y los primeros días siguientes al parto.

El crecimiento del útero afecta al retorno de la sangre desde las piernas y desde la región pélvica al corazón. Como resultado, suele haber hinchazón Hinchazón en el último trimestre del embarazo Conforme avanza el embarazo, se puede acumular líquido en los tejidos, por lo general en los pies, en los tobillos y en las piernas, lo que provoca que se hinchen.

Esto se denomina edema. En. obtenga más información (edema), sobre todo en las piernas. Pueden aparecer varices Varices Las varices son venas superficiales de las piernas que se encuentran dilatadas. Las venas varicosas pueden causar dolor en las piernas, picor y sensación de cansancio. en las piernas y en la zona que rodea el orificio vaginal (vulva), lo que a veces causa molestias. Resulta más cómodo llevar ropa suelta alrededor de la cintura y de las piernas, que además no impide el flujo de la sangre. Algunas medidas no solo alivian las molestias, sino que también pueden reducir la hinchazón de las piernas y ayudar a que las varices desaparezcan con más facilidad tras el parto:

Usar medias elásticas compresivas Reposar a menudo con las piernas elevadas Acostarse sobre el lado izquierdo

Al igual que el corazón, los riñones trabajan más durante el embarazo. Se encargan de filtrar el mayor volumen de sangre. El volumen de sangre filtrado por los riñones alcanza su valor máximo entre las 16 y las 24 semanas y permanece en este valor hasta justo antes del parto.

1. Entonces, la presión que ejerce el útero agrandado puede disminuir ligeramente el aporte de sangre a los riñones.
2. En condiciones normales, la actividad de los riñones aumenta al acostarse y disminuye al ponerse de pie.
3. Esta diferencia se acentúa durante el embarazo, lo que justifica en parte que la mujer embarazada sienta la necesidad de orinar con más frecuencia al intentar dormir.

Al final del embarazo, acostarse de lado, sobre todo en el lado izquierdo, aumenta la actividad del riñón en comparación con la posición de estar acostada sobre la espalda. Acostarse sobre el lado izquierdo alivia la presión que el útero agrandado ejerce sobre la vena principal que transporta la sangre desde las piernas.

Como resultado, el flujo sanguíneo mejora y la actividad renal aumenta. El útero presiona la vejiga y reduce su tamaño, de forma que esta se llena de orina más rápidamente de lo habitual. Por este motivo, la mujer embarazada necesita orinar con mayor frecuencia y de forma más imperiosa. La concentración elevada de progesterona, una hormona que se produce de forma continua durante el embarazo, envía señales al cerebro para que el cuerpo respire de forma más rápida y profunda.

Como resultado, una mujer embarazada exhala más dióxido de carbono para mantener baja su concentración. (El dióxido de carbono es un producto de desecho que se desprende durante la respiración). También es posible que respire más rápidamente porque el útero se va agrandando y limita la expansión pulmonar al inspirar.

• El diámetro torácico de la mujer aumenta ligeramente.
• Casi todas las mujeres embarazadas tienen sensación de ahogo cuando realizan algún esfuerzo, en especial hacia el final del embarazo.
• En situaciones que requieren esfuerzo, la frecuencia respiratoria aumenta más cuando una mujer está embarazada que cuando no lo está.

Como se bombea mayor cantidad de sangre, el revestimiento de las vías respiratorias recibe más sangre y se inflama levemente, lo que da lugar a cierto grado de estrechamiento de las vías. Como resultado, la nariz se siente congestionada en algunas ocasiones y las trompas de Eustaquio (que conectan el oído medio con la parte posterior de la nariz) se obstruyen.

Beber y comer porciones pequeñas con frecuencia Comer antes de tener hambre Consumir alimentos blandos (como caldo, consomé, arroz y pasta) Comer galletas saladas y tomar una bebida carbonatada Tener siempre galletas saladas junto a la cama y comer una o dos antes de levantarse para aliviar las molestias matinales

Con frecuencia se siente ardor de estómago y necesidad de eructar, posiblemente porque los alimentos permanecen en el estómago más tiempo y porque el esfínter (un músculo con forma de anillo situado en el extremo inferior del esófago) tiende a relajarse, lo que permite el reflujo del contenido del estómago al esófago. Varias medidas pueden ayudar a aliviar el ardor de estómago:

Ingerir menos cantidad en las comidas Evitar acostarse o flexionar el cuerpo durante unas horas después de comer Evitar la cafeína, el tabaco, el alcohol y la aspirina (ácido acetilsalicílico) y fármacos similares (salicilatos) Tomar antiácidos líquidos, pero no los que contengan bicarbonato sódico porque tienen demasiada sal (sodio)

El ardor durante la noche puede aliviarse de la siguiente manera:

Comer varias horas antes de acostarse Elevar la cabecera de la cama o utilizar almohadas que mantengan elevados la cabeza y los hombros

El estómago produce menos ácido durante el embarazo. Por lo tanto, no es habitual que aparezcan úlceras durante el mismo y, en muchos casos, las que ya existen empiezan a cicatrizar. A medida que avanza el embarazo, la presión que el útero ejerce en el recto y en la parte inferior del intestino puede causar estreñimiento.

1. El estreñimiento puede agravarse porque la alta concentración de progesterona durante el embarazo ralentiza las contracciones musculares intestinales que desplazan los alimentos.
2. Comer alimentos con gran contenido de fibra, beber abundante líquido y practicar ejercicio de forma periódica ayudan a prevenirlo.

Las hemorroides, un problema frecuente, pueden deberse a la presión que ejerce el útero agrandado o al estreñimiento. Para aliviar el dolor que producen, se administran laxantes emolientes, geles anestésicos o baños calientes. A veces aparece pica, un antojo por consumir alimentos poco habituales o sustancias no comestibles (como el almidón o la arcilla).

• En ocasiones, en especial cuando se sufren naúseas del embarazo, también hay un exceso de saliva.
• Este síntoma, aunque inocuo, puede producir inquietud.
• La cloasma (paño del embarazo) es un pigmento de color marrón, similar a una mancha, que aparece en la piel de la frente y de las mejillas.
• Puede que la piel que rodea los pezones (areola) también se oscurezca.

A menudo, aparece una línea oscura (llamada línea nigra) en la mitad del abdomen. Estos cambios pueden deberse a que la placenta genera una hormona que estimula a los melanocitos, células que pigmentan la piel de color marrón oscuro (melanina). A veces aparecen estrías de color rosado en el abdomen.

1. Es probable que este cambio sea consecuencia del rápido crecimiento del útero y de la mayor concentración de hormonas suprarrenales.
2. También se pueden formar pequeños vasos sanguíneos de color rojo en la piel, en forma de arañas vasculares, habitualmente por encima de la cintura.
3. Estas formaciones se denominan arañas vasculares.

Pueden aparecer capilares de paredes delgadas, dilatados, sobre todo en la parte inferior de las piernas. Algunas erupciones cutáneas que provocan prurito intenso se producen solo durante el embarazo: El embarazo modifica el funcionamiento de casi todas las hormonas del organismo, sobre todo debido al efecto que causan las hormonas producidas por la placenta.

Por ejemplo, la placenta produce una hormona que estimula a la glándula tiroidea para que su actividad sea más pronunciada y genere más cantidad de hormonas tiroideas. Cuando la actividad de la glándula tiroidea aumenta (como sucede en el hipertiroidismo Trastornos de la tiroides durante el embarazo Los trastornos tiroideos pueden estar presentes antes de que las mujeres se queden embarazadas, o se pueden desarrollar durante el embarazo.

Estar embarazada no cambia los síntomas de los trastornos. obtenga más información ), el corazón puede latir más rápido, lo que provoca que la mujer sea más consciente de los latidos de su corazón (palpitaciones). Puede que la transpiración aumente, que aparezcan cambios repentinos de humor y que la glándula tiroidea se agrande.

Sin embargo, el hipertiroidismo, trastorno en el que la glándula tiroidea funciona de forma inadecuada y es hiperactiva, se observa en menos del 0,1% de los embarazos. La concentración de estrógenos y de progesterona aumenta desde el comienzo del embarazo porque la gonadotropina coriónica humana, la principal hormona producida por la placenta, estimula a los ovarios para que segreguen continuamente dichas hormonas.

Después de 9 o 10 semanas de embarazo, la placenta produce grandes cantidades de estrógenos y de progesterona, Los estrógenos y la progesterona que ayudan a mantener la gestación. La placenta estimula a las glándulas suprarrenales para que produzcan más aldosterona y cortisol (que contribuyen a regular la cantidad de líquido que los riñones excretan).

• Como resultado, se retienen más líquidos.
• Durante el embarazo, los cambios hormonales influyen en la forma en que el organismo procesa el azúcar.
• Más tarde, durante el embarazo, el cuerpo no responde a la insulina tan bien como lo hace normalmente.
• En consecuencia, el nivel de azúcar aumenta.
• Se necesita una cantidad mayor de insulina (una hormona que regula la concentración de azúcar en sangre) durante el embarazo.

Por ello, la diabetes Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un trastorno en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la misma, lo que provoca que las concentraciones de azúcar. obtenga más información, si existe, puede empeorar en el embarazo; de no existir, también puede comenzar en este periodo.

• Este trastorno se denomina diabetes gestacional Diabetes gestacional En mujeres que han sufrido de diabetes antes de quedar embarazadas, los riesgos de tener complicaciones en el embarazo dependen de la duración de la diabetes y de si existen algunas complicaciones.
• Obtenga más información,
• Las articulaciones y los ligamentos (cordones fibrosos y cartílagos que conectan los huesos) de la pelvis de la mujer se aflojan y se vuelven más flexibles.

Este cambio permite ganar espacio para que el útero pueda aumentar de tamaño y prepara a la mujer para el parto. Como consecuencia, la postura de la madre sufre un ligero cambio. Es muy frecuente que aparezcan dolores de espalda de diferente intensidad porque la columna vertebral se curva más para equilibrar el peso del útero agrandado.
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¿Cuáles son los cambios anatómicos?

Con el paso del tiempo, naturalmente se producen cambios en todos los organismos vivos. Los más evidentes son los cambios anatómicos, pero los más importantes son los cambios en el funcionamiento de los órganos y sistemas de nuestro organismo.
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¿Cuáles son los cambios fisiológicos?

Cambios fisiológicos de la tercera edad Congresos Publicado el 1 de enero de 2001 | http://doi.org/ 10.5867/medwave.2001.01.1110

• Cambios fisiológicos de la tercera edad
• Physiological changes of aging
• Augusto Brizzolara

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLIV Congreso Anual del Capítulo Chileno del Colegio Americano de Cirujanos, que se realizó en Santiago en abril de 2000.Esta conferencia se dictó en el marco del curso Técnicas Quirúrgicas: Fundamentos Científicos, Curso Paciente Quirúrgico Crítico.

• Director: Dr.
• Emilio Santelices C., Clínica Las Condes.
• Presidente: Dr.
• Juan Seitz, FACS.
• Epidemiología La geriatría ha adquirido relevancia en el mundo desde la época de postguerra, en Europa, y desde el año 70, en los EE.UU., cuando muchos hospitales se dieron cuenta de que el manejo del enfermo geriátrico debía ser diferente al del adulto joven.

Actualmente, en varios hospitales en el mundo existen Unidades de Geriatría, con el objeto de disminuir los días de estada en el hospital y el reingreso de estos pacientes. El objetivo actual de la geriatría es mantener al paciente geriátrico en su ecosistema habitual, la mayor cantidad de tiempo posible.

1. Los sistemas de salud tienen que prepararse para enfrentar un gran cambio epidemiológico y demográfico.
2. En Chile, estamos alcanzando cifras de personas mayores de 65 años muy similares a las que existían en Europa hace 15 años atrás.
3. Esto habla de la mejoría de la calidad de vida de las personas y de una mejoría general en los sistemas de atención; sin embargo, se debe enfrentar al paciente adulto mayor con una mirada diferente, sobre todo en la farmacología aplicada, porque con la edad se producen cambios importantes en los compartimentos corporales y en la filtración, metabolización y eliminación de los fármacos, además de una pérdida de la homeostasia global.

De hecho, en algunos hospitales existe un farmacólogo que asesora al médico internista en la prescripción del paciente geriátrico.En la pirámide poblacional de la OMS se observa que en los grupos de edad sobre los 60 años, la pirámide se va agrandando, porque cada vez hay más gente en este tramo de edad: ésa es la perspectiva para el 2050.

1. Fisiología de la tercera edad
2. Cambios en los compartimentos corporales
3. Cambios en la masa de los órganos
4. Cambios farmacodinámicos
5. Cambios en el sistema nervioso central
6. Cambios en el sistema nervioso autónomo
7. Cambios endocrinológicos
8. Cambios pulmonares
9. Cambios cardiovasculares
10. Cambios funcionales globales

En el hermoso libro del año 1780, del fisiólogo Alberto Haler, se plantea que el envejecimiento no es similar de persona a persona ni de órgano a órgano. La persona envejece en función de cómo haya vivido: si la vida ha sido creativa, sociable, autónoma, el senescente mantendrá estas características.

Por otra parte, la distinción cronológica que se hace del adulto mayor varía según la óptica con que se mire. En la época del canciller alemán Bismarck, se definió, desde el punto de vista social, como el momento de la jubilación, y las personas mayores de 65 años pasaron a ser del estrato adulto mayor.

Biológicamente, el inicio de la vejez puede coincidir con el término del crecimiento, después del cual sigue la edad adulta, la madurez y finalmente la senescencia, que no es un término despectivo, sino una forma del idioma de expresar lo que ocurre con el paso de los años.

Socialmente, coincide con la jubilación. Sicológicamente, es más difícil encuadrar a la persona anciana. Cito a Bernard de Fontanel, filósofo, miembro de la Academia de Ciencias de París, en el año 1757, que a los 99 años decía “no me siento viejo, excepto por una cierta dificultad para seguir existiendo”.

La geriatría no solamente estudia las enfermedades relacionadas con el envejecimiento, sino que también se aboca al estudio de las enfermedades crónicas. Por lo tanto, podemos hablar de un envejecimiento natural que no es patológico, pero que es de alto riesgo, y de un envejecimiento exitoso, que en los textos aparece como “successfully aging”, que es de bajo riesgo y alta funcionalidad.

La baja probabilidad de enfermedad y de discapacidad secundaria, elevan la capacidad cognitiva y funcional y el enfrentamiento activo de la vida.Los cambios más evidentes en la edad avanzada ocurren en los compartimentos corporales: disminuye el hueso, el número de células y el compartimento del agua corporal total, que baja de 61 a 53%.

En cambio, hay un incremento del compartimento graso; por esto, los fármacos más liposolubles tienden a tener mayor vida media y, en cambio, los fármacos hidrofílicos pueden tener una vida media más corta. La masa de algunos órganos como el hígado, el bazo o el páncreas puede ir experimentando una disminución a través de los años, lo que no siempre se correlaciona con disminución de la funcionalidad, excepto en condiciones críticas, como un ejercicio extenuante en el caso del corazón, deshidratación o sobrehidratación extrema en el caso del riñón.

En la función renal sí hay una baja constante, por eso desde antiguo se calcula la creatinina de acuerdo a la edad; el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular van bajando proporcionalmente de acuerdo a los años.Desde el punto de vista farmacodinámico, saber lo que pasa con algunos neurotransmisores puede ser de interés para la prescripción o para la conducta en el perioperatorio.

Hay disminución de los receptores de la dopamina y en el sistema de la acetilcolina disminuye el número de células colinérgicas; en el sistema adrenérgico probablemente disminuye el número y afinidad de los b receptores y también la respuesta a los a 2.

En el sistema GABA, disminuye la capacidad psicomotora en respuesta a las benzodiazepinas.También hay modificaciones de órganos relacionados con la farmacocinética. El pH gástrico aumenta; existe aclorhidria relativa, según si hay o no atrofia gástrica por una respuesta autoinmune o por algún medicamento; se retarda el vaciamiento gástrico, sobre todo para líquidos, según un trabajo del año 90, si bien esto está discutido; hay disminución del flujo esplácnico y de la motilidad intestinal; disminuyen la masa y el flujo hepáticos y hay una alteración de la fase 1 del metabolismo; la fase 2, que sería la fase de conjugación, estaría poco modificada; hay un déficit de albúmina y un aumento relativo de las a 1 glicoproteínas, que son transportadores de fármacos; el clearance de creatinina, la velocidad de filtración y la producción de creatinina se encuentran reducidos.

Se produce alguna reducción de neuronas en las áreas grises, cierta atrofia de la sustancia blanca y un aumento relativo del volumen del líquido cefalorraquídeo. Existe cierta alteración de la circulación cerebral, si bien la autorregulación del flujo se mantiene más o menos sin variación.

1. Todo esto podría explicar pequeñas alteraciones en la inteligencia “cristalizada” y en la inteligencia “fluida”.
2. En general, se altera la velocidad de respuesta a un determinado estímulo, el procesamiento de la información es un poco más lento, pero no se altera tanto la calidad final de la respuesta.Esta área es tremendamente interesante e importante y ha sido muy poco estudiada.

Hay degeneración de la neurona autonómica, con atrofia del ganglio autonómico y disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos. No hay down-regulation del adrenérgico en condiciones fisiológicas; se puede elevar la noradrenalina periférica, y se altera el barorreceptor como control hemodinámico.

La respuesta a la hipoxia en algunos quimorreceptores se reduce y existe alteración de la homeostasia térmica. Seguramente por eso es más fácil caer en shock térmico o hipotermia. Pocas veces nos preocupamos de medir la temperatura rectal con un buen termómetro al paciente geriátrico hospitalizado, pero debemos recordarlo, porque la hipotermia es más frecuente de lo que creemos.También se altera la variabilidad de cada latido o de cada R-R del electrocardiograma: hay una variabilidad fisiológica llamada arritmia sinusal, en la que se produce un acortamiento del R-R durante la inspiración y un alargamiento en la espiración; esa variabilidad del R-R se altera, lo que da origen incluso a exámenes especializados para determinar el equilibrio simpático-vagal, que muchas veces está alterado con el envejecimiento y que no somos capaces de detectar.

Si observamos el intervalo R-R del electrocardiograma, en un anciano normal sin patología cardiovascular, y lo ponemos de pie, vemos que se mantiene más o menos constante. En el individuo sano, el ortostatismo produce una cardioaceleración brusca inicial y posteriormente, una bradicardia relativa de 35 latidos por minuto; en el anciano eso no ocurre.Al referirnos a la homeostasia global y al sistema nervioso central y autonómico, podemos asimilar la homeostasia a un chip con diferentes aferencias como respiración, presión sanguínea, gasto cardíaco, termoregulación, sistema renina-angiotensina, etc., todo lo cual está regulado por el sistema nervioso, con sus respuestas parasimpática y simpática.

• En el anciano, las alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca pueden servir como índice de la alteración del equilibrio simpático-vagal.
• Se sabe que la glicemia en ayunas y postprandial va aumentando sobre los 60 años, pero en límites que no llegan a ser diabéticos.
• Se produce una cierta pérdida de la sensibilidad a la insulina periférica, demostrable mediante la prueba de tolerancia a la glucosa.

Podemos demostrar también que disminuye la hormona de crecimiento; hoy en día se proponen tratamientos paliativos con hormona de crecimiento para enfermos geriátricos en situaciones de fragilidad, como se llama a la presencia de sarcopenia o pérdida de masa muscular.

Hay disminución de la dehidroepiandrosterona (DEHAS), andrógeno natural y del sulfato también, dando cuenta del 50% de la disminución de andrógenos en el hombre; la alteración funcional, en ancianos mayores de 80, se correlaciona con bajos niveles de DEHAS debido a la testosterona sulfato; el eje hipotálamo-hipófisis-cortisol también tiene un retardo en la retroalimentación y la tiroides puede tener reducción en la T3 y la T4.

Hay cambios metabólicos en el sistema del calcio, que ocasionan la conocida osteoporosis de la postmenopausia en la mujer, que también ocurre en el hombre, debido a un aumento de la hormona paratiroidea. Hay disminución de la distensibilidad torácica y aumento del volumen residual.

El volumen de cierre de la vía aérea pequeña aumenta. La PaO2 disminuye, lo que da cuenta del aumento del gradiente alvéolo-arterial con la edad; por eso, siempre corregimos la PaO2 según la edad. Hay un espacio muerto, más bien un shunt pulmonar, debido a la presencia de alveólos no oxigenados pero perfundidos.

El VEF1 también va disminuyendo, el volumen residual aumenta en ambos sexos y la capacidad vital disminuye, o sea, la capacidad pulmonar total es menor. Aumenta la presión de pulso, por el endurecimiento de las arterias; es por eso que el pulso se siente más “lleno”, nos pega más fuerte cuando lo palpamos.

Hay una tendencia a la hipertensión sistólica; hoy día se sabe que la hipertensión sistólica aislada del anciano debe ser tratada, ya que si bien es un cambio fisiológico debido al aumento de la impedancia aórtica, tiene riesgo cardiovascular. A nivel cardíaco, se observa que disminuye la fase de llene rápido, porque el ventrículo es menos distensible, de modo que la contribución de la sístole auricular es tremendamente importante; a medida que pasan los años, más contribuye la aurícula al volumen diastólico final.

Por ello, un anciano en fibrilación auricular puede caer en disnea muy rápidamente y disminuir su reserva fisiológica cardíaca.Los cambios fisiológicos descritos se traducen en cambios funcionales globales, que es lo que ocupa a los geriatras. Estos cambios se manifiestan en las actividades de la vida diaria: caminar, transferirse, ir al baño, hacerse el aseo personal, comer.

Curiosamente, caminar es la actividad que más se altera, junto al aseo y las transferencias; el baño un poco menos; comer no se altera tanto. También hay que agregar un aspecto cognitivo. En un trabajo finlandés, de 1999, en la revista Envejecimiento y Medicina Experimental, se estudió en alrededor de dos 1.000 a 3.000 mil ancianos, la sensación de estar bien, la propia percepción de salud.

En el caso de los hombres ancianos, la capacidad cognitiva es la que más interfiere en la capacidad de estar bien. Curiosamente, en la mujer lo que más interfiere la sensación de bienestar es la depresión, la distimia o la alteración de índole afectiva.En el año 82, la OMS planteó la necesidad de “añadir vida a los años”, para enfatizar que lo importante es calidad de vida, que a diferencia de la duración de la vida, es un conjunto de condiciones que pueden hacer feliz, agradable o satisfactorio vivir.

Estos factores son muchos: salud, vivienda, capacidad de decisión, alimentación, cultura, amor, amistad, diversión, humor, etc. Lo importante es darle un sentido a la vida y sentirse protagonista de la propia existencia siempre. A continuación, algunas frases simpáticas: “La vejez, después de todo, no es tan fea si se piensa cual es la alternativa”.

Maurice Chevalier”Al llegar a la ancianidad, lo mejor no se logra como comúnmente se piensa, no se pasa por una disminución sino por un crecimiento”.Sin autor”La vejez regala una claridad imposible de obtener en la juventud”.”Mientras tenga algo que hacer no puedo morir”.Bernard Shaw “Algunas personas, a pesar de envejecer, no pierden nunca su belleza, simplemente, la trasladan desde su cara a su corazón”.
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¿Qué cambios se dan en cada uno de los tres trimestres del embarazo?

El embarazo se divide en 3 trimestres, cada uno de ellos con unas características. El primer trimestre (hasta las 13 o 14 semanas) es el de mayor riesgo de aborto, el más incómodo para la madre por náuseas y vómitos y la etapa en en la se forman los órganos fetales. CanalSALUD es un blog referente en el mundo de la medicina gracias a que todos sus contenidos están escritos por médicos especializados. Los años de experiencia de MAPFRE en el sector nos avalan como fuente de información veraz y práctica, ayudándote en tus cuestiones sobre la salud del cuerpo y la mente.
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¿Cuándo se empieza a hinchar el pecho en el embarazo?

Cambios de los pechos en el primer trimestre – Uno de los primeros síntomas del embarazo que puedes notar es la sensibilidad de tus pechos. Poco después de la concepción, los cambios hormonales de tu cuerpo pueden hacer que sientas sensibilidad, dolor o incluso hinchazón en los pechos.
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¿Cuáles son los cambios anatómicos de la mujer?

¿QUÉ CAMBIOS PUEDE SUFRIR MI CUERPO? – Aunque el embarazo es una etapa normal de su vida, puede apreciar que ocurren cambios en su organismo cuyo significado y repercusión son:

Puede sentirse más sensible y emotiva. El cansancio y el sueño pueden ser uno de los primeros síntomas en aparecer. Observará una mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías. Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable la manipulación del pezón. El crecimiento de los senos hace que las estrías y los picores sean habituales. Se notan más venas azuladas, dado que necesita un mayor aporte. Las náuseas y vómitos, sobre todo por las mañanas, son frecuentes durante los 3 primeros meses del embarazo, así como el ardor de estómago en la segunda mitad del embarazo. Consulte a su médico en todos los casos. El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. El ejercicio físico moderado a diario es muy recomendable para estimular la actividad intestinal. No tome laxantes sin consultar con su médico. Las varices son frecuentes, sobre todo al final del embarazo. Evite ropas ajustadas. No permanezca parada de pie durante periodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día no es un signo preocupante. Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante modifica su postura corporal por el crecimiento del feto. Procure utilizar asientos con respaldo recto, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso. Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, lo que puede obligarla a levantarse por la noche.

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¿Qué es Anatomía en el embarazo?

Haga clic en la imagen para ampliarla. Saco amniótico. Es un saco con paredes finas que rodea al feto durante el embarazo. El saco contiene líquido amniótico (líquido producido por el feto) y el amnios (membrana que cubre el lado fetal de la placenta), que proteje al feto de lesiones y ayuda a regular su temperatura.

Ano. Es la apertura que se encuentra al final del canal anal. Cuello del útero. Es la parte inferior del útero que se proyecta hacia la vagina. El cuello del útero está hecho principalmente de tejido fibroso y músculos, y posee una forma circular. Feto. Es el bebé en gestación desde la octava semana a partir de la fecundación hasta el nacimiento.

Placenta. Es un órgano con forma de pastel desinflado que solamente se desarrolla durante el embarazo y permite un intercambio metabólico entre el feto y la madre. (El feto recibe oxígeno, nutrientes y otras sustancias, y elimina dióxido de carbono, entre otros desechos.) Cordón umbilical.

• Es un cordón parecido a una cuerda que conecta el feto a la placenta.
• El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena para enviar oxígeno y nutrientes al feto y eliminar sus desechos.
• Útero (también conocido como claustro materno).
• El útero es un órgano que posee una cavidad y tiene forma de pera, que se encuentra en el abdomen inferior de una mujer, entre la vejiga y el recto.

Cada mes durante la menstruación, cambia la cobertura de sus paredes, y es el lugar en el que se implanta un huevo fecundado (óvulo), a partir del cual se desarrollará el feto. Vagina. Es la parte de los genitales femeninos, ubicada detrás de la vejiga y delante del recto, que forma un canal que se extiende desde el útero hasta la vulva.
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¿Cuáles son los cambios funcionales?

Cambios biológicos en personas mayores – Todas las células presentan cambios con el envejecimiento y por extensión también los tejidos y órganos, ya que éstas los forman. Con el paso de los años los órganos cambian de forma gradual y progresiva, con una disminución de su función, es decir, una pérdida de la capacidad para realizar su trabajo, y con una menor reserva para realizar sus atribuciones más allá de las necesidades habituales, de manera que ante un evento estresante (enfermedad, cambios en el medio ambiente o en el ritmo de vida, etcétera) el organismo no puede dar respuesta a un aumento de las necesidades corporales.

1. Asimismo, la recuperación del equilibrio interno del organismo se hace más difícil y requiere más tiempo.
2. Estos cambios pueden ser morfológicos, que afectan a la forma o al tamaño de los órganos, o funcionales, que alteran la capacidad y la eficacia de los mismos para realizar su función.
3. Aunque muchos de estos cambios son muy característicos del envejecimiento, éstos ocurren a un ritmo y una intensidad diferentes, de manera que no hay forma de predecir con exactitud cómo se va a envejecer, al contrario de lo que ocurre con los cambios en la adolescencia.

Cada individuo envejece de una forma única y a un ritmo individualizado.
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¿Cuántos estudios estructurales se hacen en el embarazo?

Una o tres ecografías, ¿de qué depende? – Si bien en muchos países se recomienda hacer tres ecografías durante el embarazo, una en cada trimestre de gestación, en algunos países con niveles muy desarrollados de medicina pública el número puede ser inferior.

• Así, hay otros en los que se hacen dos, y algunos, muy pocos, en los que sólo se hace una, como en Suecia,
• Pero aunque el número de ecografías mínimo no siempre sea tres como en España –en muchos países desarrollados sólo se hace la primera y la segunda, y en otros sólo la de las 20 semanas–, las tres pueden aportar información.

La razón fundamental para no encontrar un punto único es que es difícil demostrar que una ecografía determinada aporta beneficios, y por este motivo los sistemas que usan de forma más estricta la evidencia científica y razones de coste-beneficio demostrado prefieren hacer las mínimas.
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¿Cuáles son las adaptaciones fisiológicas y metabólicas maternas durante el embarazo?

Adaptaciones fisiológicas maternas durante el embarazo – El embarazo de cada mujer es diferente, ya que hay diferentes factores que actúan de forma diferente, aunque las adaptaciones que nombramos, son las más frecuentes.1. Cambios en el sistema cardiocirculatorio • Aumento del lecho vascular (número y grosos de los vasos, volumen de sangre) debido a la placenta.

• Aumento del gasto cardíaco de la madre, en frecuencia y volumen. • Disminución de la presión arterial diastólica y sistólica (vasodilatación). • Descenso del retorno venoso (vuelta de sangre de los tejidos al corazón) afectando a las extremidades inferiores y apareciendo varices.2. Sistema respiratorio • Aumento del consumo de Oxígeno debido a una mayor actividad metabólica 3.

Sistema excretor • Estimulación del Sistema Renina-angiotensina-aldosterona que mantiene el balance de agua y electrolitos, debido a un aumento de la retención de agua que aumentará el volumen de la sangre.4. Sistema digestivo • La progesterona relaja la Musculatura Lisa, haciendo una relativización del tránsito intestinal, dificultando la digestión.5.

1. Cambios metabólicos • Hay un aumento muy destacable de los nutrientes que recibe el feto, por lo que se necesitan diferentes mecanismos como: – Aumento de la ingesta de alimento (modificación del apetito) – Aumenta el depósito de grasa en el tejido adiposo.
2. Hay una mayor resistencia a la insulina, que regula la glucosa sanguínea, de forma que aumenta los niveles de glucosa sanguínea.

– El lactógeno placentario es diabetogénico, contribuyendo a la existencia de glucosa en sangre, apareciendo una diabetes gestacional. También puedes leer esta noticia en Soitu.es
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¿Cuáles son los cambios en el segundo trimestre de embarazo?

Tu cuerpo – Estiramiento ante calambres en las piernas durante el embarazo Durante el segundo trimestre del embarazo, puede que experimentes cambios físicos, incluidos los siguientes:

• Crecimiento del vientre y los senos A medida que el útero se expande para hacer espacio para el bebé, te crecerá el vientre. Los senos también continuarán aumentando progresivamente de tamaño. Necesitarás un sostén deportivo o uno que te sujete bien los senos y que tenga breteles anchos.
• Contracciones de Braxton Hicks Puede que sientas unas contracciones leves e irregulares, como una ligera opresión en el abdomen. Es más probable que se manifiesten por la tarde o por la noche, o después de que hagas actividad física o tengas relaciones sexuales. Comunícate con el proveedor de atención médica si las contracciones se vuelven regulares y cada vez más intensas, ya que podría ser un signo de parto prematuro.
• Cambios en la piel Los cambios hormonales durante el embarazo estimulan el aumento de las células portadoras de pigmento (melanina) en la piel. Por esta razón, podrías notar que te aparecen manchas marrones en la cara (melasma). También puedes ver una línea oscura en el abdomen (linea nigra). Estos cambios en la piel son comunes y generalmente se desvanecen después del parto. Sin embargo, la exposición al sol puede agravar el problema. Cuando estés al aire libre, usa protector solar. También puedes notar líneas marrones rojizas, negras, blancas o púrpuras a lo largo del abdomen, en los senos, en las nalgas o en los muslos (estrías). Si bien no es posible prevenir las estrías, al final la mayoría se desvanece en intensidad.
• Problemas nasales Durante el embarazo, aumentan los niveles hormonales y el cuerpo produce más sangre. Por esta razón, las membranas mucosas pueden hincharse y sangrar con facilidad, lo que provoca congestión y hemorragias nasales. Puedes aliviar la congestión con gotas de solución salina o con un enjuague salino. Además, bebe mucho líquido, usa un humidificador y aplícate vaselina en los bordes de las fosas nasales para que la piel esté humectada.
• Problemas dentales Debido al embarazo, las encías pueden tornarse más sensibles al uso del hilo dental y al cepillado, lo que provoca un leve sangrado. Puedes disminuir la irritación si te enjuagas con agua salada y usas un cepillo de dientes más suave. El vómito frecuente también podría afectar el esmalte de los dientes y hacerte más susceptible a las caries. Mantente al día con el cuidado dental durante el embarazo.
• Mareos El embarazo provoca cambios en la circulación que pueden darte mareos. Si tienes mareos, bebe mucho líquido, evita estar de pie durante mucho tiempo y muévete lentamente cuando te pongas de pie o cambies de posición. Cuando te sientas mareada, acuéstate de lado.
• Calambres en las piernas Los calambres en las piernas son comunes a medida que avanza el embarazo y suelen presentarse durante la noche. Para prevenirlos, estira los músculos de la pantorrilla antes de acostarte, mantén el cuerpo activo y bebe mucho líquido. Elige calzado cómodo, práctico y que tenga buena sujeción. Si tienes un calambre en la pierna, estira el músculo de la pantorrilla del lado afectado. También puedes darte una ducha o un baño caliente, o hacerte masajes con hielo.
• Flujo vaginal Podrías notar una secreción vaginal pegajosa, transparente o blanca, lo cual es normal. Comunícate con el proveedor de atención médica si el flujo tiene un olor fuerte, un color inusual o si está acompañado de dolor, malestar o picazón en el área vaginal. Esto podría indicar una infección vaginal.
• Infecciones de las vías urinarias Estas infecciones son comunes durante el embarazo. Comunícate con el proveedor de atención médica si tienes muchas ganas de orinar y no puedes esperar, dolor punzante al orinar, orina turbia o con olor fuerte, o si tienes fiebre o dolor de espalda. Si no se tratan, las infecciones de las vías urinarias pueden llegar a ser graves y provocar una infección renal.

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¿Qué modificaciones se producen al final del embarazo?

Cansancio intermitente, lo que provoca una mayor necesidad de dormir con más frecuencia. Puede producirse hinchazón de piernas, tobillos y pies. Estiramiento de los ligamentos del cuerpo, principalmente en caderas y pelvis. De esta manera, el cuerpo de la mujer se prepara para el parto.
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