Que Es Dolor En Psicologia?

El dolor se ha descrito como una experiencia sensorial y emocional (subjetiva) desagradable, que generalmente está asociada a una lesión tisular. Este término incluso se ha llegado a utilizar para describir un sentimiento intenso de pena, tristeza o lástima que se experimenta por motivos emocionales o anímicos.
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¿Qué es el dolor según Psicología?

Resumen Introducción El dolor psicológico es entendido como un estado mental intolerable y perturbador caracterizado por una experiencia interna de emociones negativas. El presente estudio tiene como objetivo realizar una adaptación al contexto español de la escala de dolor psicológico de Holden et al. en adultos jóvenes. Material y métodos La escala evalúa el dolor psicológico como experiencia subjetiva. Está compuesta por 13 ítems con un formato de respuesta tipo Likert. Siguiendo las directrices de la International Tests Commission para la adaptación de test, obtuvimos una versión equivalente conceptual y lingüísticamente a la escala original. A través de un cuestionario online los participantes completaron la escala de dolor psicológico junto a otras escalas para medir depresión (BDI-II), desesperanza (escala de desesperanza de Beck) y riesgo suicida (escala de riesgo suicida de Plutchik). Los participantes fueron 234 personas (94 hombres, 137 mujeres y 3 personas de otro sexo) de 18 a 35 años. Resultados El AFE mostró una solución de un factor y el AFC reveló adecuados índices de ajuste del modelo unifactorial. También mostró una buena fiabilidad de las puntuaciones del test, y evidencias favorables de validez de la escala en relación con la depresión, desesperanza, ideación suicida y riesgo suicida (correlaciones altas, positivas y estadísticamente significativas). Conclusión La adaptación al español de la escala de dolor psicológico puede contribuir a mejorar la evaluación tanto del paciente con riesgo suicida como la eficacia de la terapia psicológica, así como la prevención e intervención del comportamiento suicida. Palabras clave: Dolor psicológico Psychache Scale Propiedades psicométricas Ideación suicida Abstract Introduction Psychological pain is understood as an intolerable and disturbing mental state characterized by an internal experience of negative emotions. This study was aimed at making a Spanish adaptation of the Psychache Scale by Holden and colleagues in a sample of young adults. Material and methods The scale evaluates psychological pain as a subjective experience. It is composed of 13 items with a Likert-type response format. Following the guidelines of the International Tests Commission for the adaptation of the test, we obtained a version conceptually and linguistically equivalent to the original scale. Through an online questionnaire, participants completed the psychological pain scale along with other scales to measure depression (BDI-II), hopelessness (Beck’s scale of hopelessness) and suicide risk (Plutchik suicide risk scale). The participants were 234 people (94 men, 137 women and three people who identified as a different sex) from 18 to 35 years old. Results The EFA showed a one-factor solution, and the FCA revealed adequate indexes of adjustment to the unifactorial model. It also showed good reliability of the test scores. The evidence of validity of the scale in relation to the other variables showed high, positive and statistically significant correlations with depression, hopelessness, suicidal ideation and suicidal risk. Conclusion In summary, this Spanish adaptation of the Psychache Scale could contribute to improving the evaluation of both the patient with suicide risk and the effectiveness of psychological therapy, as well as suicidal behaviour prevention and intervention. Keywords: Psychological pain Psychache scale Psychometric properties Suicidal ideation Texto completo Introducción La conducta suicida se relaciona con las ideaciones, comunicaciones y comportamientos vinculados potencialmente con la voluntad de acabar con la propia vida 1, Estos comportamientos pueden diferir en su forma según el resultado de la conducta, entidad del acto, grado de intencionalidad y conocimiento de los resultados de dicha conducta 2, El impacto en la salud pública de la conducta autolítica no se circunscribe únicamente al suicidio consumado, sino que la ideación suicida y las tentativas de suicidio son conductas más habituales y, frecuentemente, precedentes de muerte por suicidio 3, Actualmente, el fenómeno suicida es un problema de salud global responsable de casi un millón de muertes al año en el mundo. Se estima que las muertes anuales por suicidio en la próxima década alcanzarán la cifra de un millón y medio de personas 4, En España la tasa de mortalidad por suicidio en 2017 fue de 7,91 por cada 100.000 habitantes 5, lo que se traduce en 3.679 suicidios. A pesar de la inversión en investigación y la implantación de programas de prevención focalizados en paliar el comportamiento suicida en nuestra sociedad, este esfuerzo no ha resultado en una disminución del suicidio 6, De hecho, en nuestro país, la mortalidad por suicidio en los últimos 10 años se ha mantenido estable, e incluso ha sufrido un marcado aumento en el caso de las mujeres 7, Lejos de ser una problemática que afecte en exclusiva a la población adulta, la prevalencia de conducta suicida es especialmente alta en adolescentes y jóvenes adultos. El suicidio constituye la segunda causa de muerte prematura en las personas de entre 15 y 29 años 4, Igualmente, el 4% de los adolescentes españoles ha atentado contra su vida y el 6,9% padece ideación suicida 3, La ideación suicida en adolescentes ha sido asociada al consumo de sustancias psicotrópicas, a la presencia de síntomas depresivos, al uso desadaptativo de Internet y a conflictos con iguales en el contexto académico 8, De igual forma, las tentativas de suicidio y la ideación suicida en jóvenes también han sido asociadas a un menor bienestar emocional y a una baja satisfacción con la vida 3, La conducta suicida es un fenómeno multifactorial fruto de la combinación de variables de diferente naturaleza e influencia temporal, cuya predicción es especialmente compleja 9,10, A pesar de ello, existe suficiente evidencia teórica y empírica que apoya el rol central que desempeña el dolor psicológico en la predicción del comportamiento suicida 11, El dolor psicológico 12, entendido también en la literatura como dolor mental, dolor psíquico o perturbación interna, incluye las creencias, pensamientos, emociones y conductas que forman parte de la experiencia de este tipo de dolor 13, Meerwijk y Weiss 14 revisaron las descripciones de dolor psicológico aportadas en los últimos 60 años y encontraron las siguientes características comunes: un sentimiento desagradable (a menudo experimentado como una desintegración del yo), valoración negativa de una incapacidad o deficiencia del yo (referente a la evaluación del estado actual respecto al estado deseado), un estado duradero que conlleva tiempo para su resolución y un estado difícil de mantener en el tiempo sin graves consecuencias. Este concepto no es novedoso en la literatura científica, pero adquiere relevancia en el estudio del suicidio a través del trabajo realizado por Shneidman 15–17, Para Shneidman 15 el dolor psicológico hace referencia a un estado mental intolerable y perturbador caracterizado por una experiencia interna de emociones negativas (e.g., vergüenza, angustia, culpa, humillación, soledad y miedo). Shneidman 16 afirma que el estímulo común del suicidio es el dolor psicológico insoportable, entendiéndose el suicidio como el medio para conseguir el cese de la conciencia dolorosa insoportable. Esta afirmación, posteriormente simplificada en el axioma sin dolor no hay suicidio 18, situó al dolor psicológico como un elemento central en otros modelos actuales sobre el comportamiento suicida (e.g., la teoría de 3 pasos 19 ). El consenso teórico sobre la relevancia del dolor psicológico como elemento clave de algunas de las principales teorías del suicidio está avalado por numerosas evidencias empíricas 20,21, Cotas de dolor psicológico de intensidad intolerable se han relacionado con un mayor riesgo suicida 22,23 y como un factor de riesgo para personas con y sin un diagnóstico de salud mental 11,24, Las diferencias en el modo en que los autores delimitan el concepto y describen las conductas ligadas al dolor psicológico han originado instrumentos de medida claramente distinguibles unos de otros. Por ejemplo, Psychache Scale 25, The Orbach and Mikulincer Mental Pain Scale 26 o The Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale 27, Todas estas escalas contribuyen a cuantificar el dolor psicológico y presentan propiedades psicométricas adecuadas. Uno de los instrumentos más utilizados debido a su fácil administración y su capacidad para predecir el comportamiento autolítico es la Psychache Scale 25, Se trata de una escala unidimensional y autoadministrada basada en la definición de dolor psicológico de Shneidman 15, La escala presenta buenas propiedades psicométricas 25,28,29 y ha sido adaptada al contexto cultural de diferentes países de habla no inglesa (e.g., al portugués 30, al polaco 31 o al chino 32 ). Esta escala diferencia exitosamente entre personas que han atentado contra su vida y aquellas que no 25, y predice la ideación suicida y los intentos de suicidio mejor que la depresión y la desesperanza 33,34, Este estudio tiene como objetivos adaptar al contexto español y analizar las propiedades psicométricas (fiabilidad y validez) de un instrumento para medir el dolor psicológico, Psychache Scale 25, Para ello, en primer lugar se tendrán en cuenta las fases de la adaptación que más frecuentemente son fuente de error en este procedimiento (i.e., contexto, construcción y adaptación, aplicación e interpretación de las puntuaciones) a fin de obtener una versión preliminar consensuada y equivalente, conceptual y lingüísticamente, al instrumento de medida original. Asimismo, como parte del proceso de adaptación se analizarán las propiedades psicométricas de la escala resultante para obtener evidencias empíricas de su funcionamiento. Concretamente se estudiará las evidencias de validez basadas en la estructura interna de la escala a través de análisis factorial exploratorio y confirmatorio, y se estimará la consistencia interna de la escala. Además, se obtendrá evidencias de validez basadas en la relación con otras variables relevantes en la predicción de la conducta autolítica, como la depresión, la desesperanza y el riesgo suicida. Se espera encontrar una buena fiabilidad de las puntuaciones del test y una estructura unifactorial de la escala acorde con hallazgos anteriores 25,31, Igualmente, en consonancia con estudios previos 22,23,33,35,36, se esperan correlaciones altas y positivas entre el dolor psicológico, la depresión y la desesperanza. Por último, dado que el dolor psicológico es considerado el estímulo común del suicidio 16 y un elemento central en la conformación de la ideación suicida 19, se espera hallar una correlación alta y positiva entre el dolor psicológico, la ideación suicida y el riesgo suicida. Material y métodos Participantes La selección de la muestra se llevó a cabo mediante muestreo incidental. Los criterios de inclusión fueron tener entre 18 y 35 años y aceptar voluntariamente participar en el estudio. Del total de la muestra que accedieron a participar en la presente investigación (n = 289), fueron eliminados 55 casos por no cumplir el criterio de inclusión relativo a la edad o por faltar datos relacionados con las variables del estudio. La muestra final estuvo compuesta por 137 mujeres, 94 hombres y 3 personas que se definieron con otro sexo (n = 234); todas ellas residentes en España con una media de edad de 25,69 años (DT = 3,51). El resto de las características sociodemográficas y clínicas se pueden ver en la tabla 1, Procedimiento El proceso de adaptación al contexto español de la escala de dolor psicológico se llevó a cabo siguiendo las directrices de la International Tests Comission 37 para la adaptación y la traducción de los test. Las indicaciones se focalizan en 4 fases: el contexto, la construcción y la adaptación, la aplicación y la interpretación de las puntuaciones. La primera fase, el contexto, conllevó una reflexión sobre si el constructo a medir (dolor psicológico) es extrapolable a la cultura receptora de la adaptación 38, El grupo de investigación discutió la equivalencia conceptual del constructo y la necesidad de puntualizar en el enunciado la distinción entre el dolor psicológico y el dolor físico. Se llegó a la conclusión de la aceptable extrapolabilidad del constructo dolor psicológico al contexto español, que se reforzó tras evaluar las diferentes adaptaciones del instrumento de medida original 25, Los buenos resultados obtenidos en contextos culturales dispares a Canadá (donde se desarrolló originalmente el instrumento), como China 32, Polonia 31 o Portugal 30, avalan la idoneidad de adaptar la escala al español, atendiendo especialmente a la adaptación llevada a cabo en Portugal (por la proximidad, semejanza cultural y similar tasa de suicidio respecto a nuestro país). En la siguiente fase, construcción y adaptación del instrumento de medida, el objetivo fue traducir los ítems del inglés al español de manera independiente para, posteriormente, contrastar la equivalencia entre los ítems originales y los adaptados al español. Para ello se conformó un equipo interdisciplinar compuesto por una traductora oficial y 2 psicólogos bilingües (un experto en psicometría y un experto en conductas autolíticas). A continuación, un grupo de expertos discutió la equivalencia conceptual y lingüística de las 3 traducciones con el fin de seleccionar los ítems que obtuvieran un mayor grado de acuerdo y atender a las discrepancias resultantes. Tras algunas modificaciones lingüísticas menores se obtuvo una versión adaptada al español fruto del consenso de los expertos. Posteriormente, se realizó un estudio piloto vía online en población general con el objetivo de conocer el grado de comprensión de los ítems. Se confirmó que los participantes los entendían adecuadamente. En relación con la administración de la prueba, la adaptación al español de la Psychache Scale, al igual que la original, está diseñada para ser autoadministrada. Por ello se consideró necesario incluir en el enunciado información sobre la distinción entre el dolor psicológico y el dolor físico, la idoneidad de un lugar confortable para la realización de la prueba y el tiempo estimado de realización. Finalmente, como en la versión original, la puntuación total de la escala oscila entre 13 y 65 puntos, obtenida a través de la suma de los valores numéricos a los que equivale cada opción de respuesta. A mayor puntuación más insoportable es la percepción de dolor psicológico. Para la realización del presente estudio se administró, a través de redes sociales y otras plataformas Web, un cuestionario compuesto por la escala objeto de adaptación, las variables utilizadas para obtener evidencias de validez, y algunas preguntas sociodemográficas de interés (i.e. edad, sexo, nivel educativo y estado civil). Todos los participantes fueron informados sobre su condición voluntaria, el propósito de la investigación, los mecanismos que garantizan su anonimato y confidencialidad y se les ofreció un contacto de referencia en caso de dudas relacionadas con el cuestionario. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previamente a la realización del cuestionario. Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética en Investigación Humana de la Universidad de Almería. Instrumentos Adaptación al español de la Psychache Scale (en adelante PS-E; escala original en inglés 25 ). Escala autoadministrada basada en la definición de dolor psicológico de Shneidman 16, Incluye 13 ítems con un formato de respuesta tipo Likert de 5 opciones de respuesta. Del ítem 1 al ítem 9 las opciones de respuesta van desde «nunca» hasta «siempre», y del ítem 10 al ítem 13 las opciones de respuesta oscilan entre «muy en desacuerdo» y «muy de acuerdo». A mayor puntuación, más intensa y frecuente (más insoportable) es la percepción de dolor psicológico. El riesgo suicida se midió a través de l a adaptación al español 39 de la escala de riesgo de suicidio de Plutchik 40, Escala autoaplicada que consta de 15 ítems que evalúan los intentos de suicidio previos, la intensidad de la ideación actual, los sentimientos de depresión y desesperanza y otros aspectos relacionados con la tentativa. Su puntuación oscila entre 0 y 15 puntos. A mayor puntuación, mayor riesgo de suicidio. La versión española propone un punto de corte de 6, y mostró una fiabilidad estimada de 0,90 a través del coeficiente alfa de Cronbach y de 0,89 mediante el test-retest. En nuestro estudio la escala muestra un coeficiente alfa de Cronbach de 0,80 y un coeficiente de 2 mitades a través de la fórmula de Spearman-Brown de 0,83. La gravedad de la sintomatología depresiva se midió a través de la adaptación al español 41 del inventario de depresión de Beck, versión ii (BDI-II) 42, El BDI-II incluye 21 ítems de respuesta múltiple. Las opciones de respuesta oscilan entre 0 y 3 puntos. La puntuación total máxima es de 63 puntos. El punto de corte a partir del cual se puede considerar una potencial depresión clínicamente relevante es 18 puntos. En nuestro estudio, el instrumento ha mostrado una consistencia interna alta, con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,94 y un coeficiente de 2 mitades a través de la fórmula de Spearman-Brown de 0,95. La ideación suicida se medirá a través del ítem 9 de la adaptación al español 41 del inventario de depresión de Beck versión ii 42, El ítem 9 (0 = no tengo ningún pensamiento de matarme; 1 = he tenido pensamiento de matarme, pero no lo haría; 2 = querría matarme; 3 = me mataría si tuviera oportunidad) evalúa la existencia de ideación suicida, haciendo distinción entre pasiva (1) y activa (2 y 3). La desesperanza se midió a través de la versión española 43 de la escala de desesperanza de Beck 44, Es una escala autoaplicada que contiene 20 ítems relacionados con las expectativas negativas que una persona tiene sobre su futuro, su bienestar y su habilidad para afrontar dificultades en su vida. El formato de respuesta es verdadero o falso, en función de si la expresión del ítem refleja o no la realidad del participante. La puntuación total oscila entre 0 y 20 puntos. Esta escala ha mostrado buenas propiedades psicométricas con un alfa de Cronbach de 0,82 y un punto de corte de 9 sobre 20 42, En nuestro estudio el coeficiente alfa de Cronbach es 0,87 y el coeficiente de 2 mitades a través de la fórmula de Spearman-Brown es 0,87. Análisis de datos Previo al análisis de datos se realizó un estudio de los casos atípicos a través del índice de anomalía (casos atípicos a partir de índices de anomalía con más de 2,5 desviaciones típicas) en las variables objeto del estudio. No se eliminó ningún caso por atípico. Primero se calcularon los estadísticos descriptivos (media, desviación típica, asimetría y kurtosis) de los ítems de la escala PS-E. Posteriormente se comprobó la normalidad univariante a través del test de Kolmogorov-Smirnov, La prueba mostró un resultado estadísticamente significativo (p < 0,001), por lo que se rechazó la hipótesis nula de normalidad univariante y la de normalidad multivariante. Antes de realizar los análisis factoriales, dividimos aleatoriamente el total de la muestra (n = 234) en 2 submuestras. Para la realización del análisis factorial exploratorio (AFE) se utilizó la submuestra 1 (n = 117). Se obtuvo el índice de Kaiser-Meyer-Olkin y el test de esfericidad de Bartlett con el objetivo de medir la adecuación de la matriz de correlación para el análisis factorial. El método de estimación seleccionado fue ejes principales, debido a que no se puede asumir la normalidad multivariante. El número de factores a extraer fue determinado por un análisis paralelo con una solución unifactorial, acorde con el test original. Esta solución de un factor fue analizada mediante análisis factorial confirmatorio (AFC) con los datos obtenidos en la submuestra 2 (n = 117). Se utilizó el método de estimación de mínimos cuadrados no ponderados debido al pequeño tamaño muestral, al incumplimiento del supuesto de normalidad multivariante y al tipo de formato de respuesta ordinal tipo Likert utilizado 45, Las medidas de ajuste reportadas según este método son: la raíz media cuadrática de los residuales (RMR), el índice de bondad de ajuste ajustado (AGFI) y el índice de ajuste normado (NFI). Los índices de ajuste se interpretaron con los puntos de corte propuestos por Hu y Bentler 46, Valores aproximados > 0,90 para AGFI, > 0,95 para NFI y < 0,05/0,06 para RMR indican un buen ajuste del modelo. Posteriormente, con los datos del total de la muestra se estimó la fiabilidad de las puntuaciones de la PS-E a través del coeficiente alfa de Cronbach, el procedimiento de 2 mitades de Spearman-Brown y el coeficiente Omega. Por último, con la finalidad de explorar las evidencias de validez basadas en la relación con otras variables, se llevó a cabo en la muestra total el análisis de las correlaciones entre la puntuación total de PS-E y el BDI-II, el ítem 9 del BDI-II, la escala de riesgo de suicidio de Plutchik y la escala de desesperanza de Beck. La selección de las 2 muestras aleatorias, los análisis descriptivos, correlaciones y análisis factorial exploratorio se realizó con el software SPSS versión 25. Se empleó el AMOS versión 22 para el análisis factorial confirmatorio y JASP versión 0.9.1 para el cálculo del coeficiente Omega y el análisis paralelo. Resultados Estadísticos descriptivos de la Psychache Scale En la tabla 2 se muestra los estadísticos descriptivos de la escala para el total de la muestra de participantes. El rango de las opciones de respuesta oscila de 1 a 5. El ítem 1 (siento dolor psicológico) obtuvo la mayor puntuación media (M = 2,41; DT = 1,09). La menor puntuación media fue obtenida por los ítems 10 ( no puedo soportar más mi dolor; M = 1,57; DT = 0,96) y 11 ( a causa de mi dolor, mi situación es inaguantable; M = 1,57; DT = 1,01 ), La puntuación media total de PS-E fue 25,19 (DT = 11,91). El rango de las puntuaciones totales osciló entre 13 (mínimo) y 65 (máximo). Fiabilidad y evidencias de validez basadas en la estructura interna: análisis factorial exploratorio y confirmatorio Se llevó a cabo un AFE con las respuestas de la submuestra 1 a los ítems de la escala PS-E. Los valores obtenidos en el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,941) y la prueba de esfericidad de Bartlett (Chi-cuadrado = 1369,36; gl = 78; p < 0,001) fueron compatibles con la factorización de la matriz de correlaciones. El análisis paralelo fue concordante con la extracción de un único factor ( fig.1 ), y esta solución unifactorial explicó el 63,83% de la varianza. Todos los ítems de la escala PS-E saturaron en un factor único de dolor psicológico por encima de 0,68 ( tabla 2 ). Del mismo modo, con el fin de comprobar si todos los ítems saturaban en un factor de dolor psicológico general, se llevó a cabo un AFC con los datos de la submuestra 2. Los valores de las cargas factoriales estandarizadas de los ítems de la PS-E oscilaron entre 0,52 y 0,88 ( tabla 2 ), en consonancia con la solución mostrada por el AFE. Los valores de los índices de ajuste obtenidos (AGFI = 0,992, NFI = 0,993 y RMR = 0,059) mostraron un buen ajuste para el modelo de un factor. Para el total de la muestra la estimación de la fiabilidad de las puntuaciones de la escala PS-E a través del coeficiente alfa de Cronbach fue 0,96, estimación similar a la obtenida a través de la fórmula de Spearman-Brown bajo el procedimiento de 2 mitades (0,95), así como a la hallada mediante el coeficiente Omega (0,96). Evidencias de validez basadas en la relación con otras variables Con el total de la muestra se obtuvo evidencias de validez basadas en la relación entre la puntuación total de PS-E y 4 variables externas ligadas estrechamente al comportamiento suicida: gravedad de la sintomatología depresiva (BDI-II), la desesperanza (escala de desesperanza de Beck), la ideación suicida (ítem 9 del BDI-II) y el riesgo suicida (escala de riesgo de suicidio de Plutchik). Todas las asociaciones encontradas fueron positivas, moderadas-altas, estadísticamente significativas ( tabla 3 ) y acordes con nuestra hipótesis. Discusión El presente estudio ha adaptado al contexto español uno de los instrumentos de medida más relevantes para medir dolor psicológico, Psychache Scale 25, Primero, orientados por la guía para la adaptación de test de la International Tests Comission 37, se obtuvo una versión consensuada y equivalente, conceptual y lingüísticamente, a la escala original. Se completó la adaptación a través del análisis de las propiedades psicométricas de la versión en español resultante. Los hallazgos son congruentes con la versión original y con los resultados obtenidos en las adaptaciones a otros contextos culturales 30,31, En cuanto a la estructura interna, los resultados del presente trabajo son acordes con la solución de un factor y están en consonancia con los obtenidos en la versión polaca 31 y con la conceptualización de dolor psicológico en la que se basa la escala original 15,25, No obstante, diversos autores han hallado una solución de 2 factores en la versión inglesa 28,47 : un factor que incluye los primeros 9 ítems y un segundo factor con los 4 ítems restantes. Ambos estudios 28,47 coinciden en señalar que estos factores no tienen una interpretación basada en el contenido de los ítems, sino que son fruto de un artefacto provocado por el cambio del formato de respuesta de los 4 últimos ítems. Por consiguiente, se recomienda el uso de la puntuación total obtenida a través de la suma de todos los ítems que conforman la escala. Además, en consonancia con hallazgos previos, las puntuaciones de la PS-E muestran una buena fiabilidad, similar a la versión original de la escala 25, a la versión portuguesa 30 y a la versión polaca 31, Respecto a las evidencias de validez basadas en la relación con otras variables, y en línea con los resultados encontrados en estudios anteriores 22,23,33,35,36, el presente trabajo muestra correlaciones altas, positivas y estadísticamente significativas entre el dolor psicológico y la depresión y la desesperanza. Estos resultados están en consonancia con la hipótesis sobre la existencia de un factor general común de negatividad 48, formado en este caso por el dolor psicológico, la desesperanza y la depresión. No obstante, con el fin de clarificar la relación entre estos constructos, Troister y Holden 36 analizaron la diferenciación factorial entre una medida de dolor psicológico, depresión y desesperanza. Los autores concluyeron que, pese a existir cierto grado de superposición entre la operacionalización de los 3 constructos, existe suficiente distinción factorial, así como una aportación única de cada constructo a la predicción del comportamiento suicida. Por otra parte, el dolor psicológico correlaciona moderada, positiva y significativamente con la ideación suicida y el riesgo suicida. Estos hallazgos son coherentes con los resultados de los estudios que analizan la capacidad predictiva del dolor psicológico en relación con el comportamiento suicida y en comparación con la desesperanza y la depresión 34,36,49,50, Asimismo, estos resultados son acordes con las teorías que intentan explicar y predecir el comportamiento autolítico a través del dolor psicológico como elemento clave (e.g., teoría de 3 pasos 19, teoría del suicidio 15 ). El presente estudio cuenta entre sus limitaciones con un tamaño muestral relativamente pequeño. Además, el muestreo de conveniencia, el incumplimiento del criterio de inclusión relativo a la edad y los datos incompletos causaron la eliminación de casos que, como consecuencia, provocó una ligera sobrerrepresentación de mujeres participantes. Por consiguiente, los resultados de este estudio deben ser considerados con cautela respecto a su generalización a la población joven adulta de España. Asimismo, debido a la naturaleza clínica de estas variables y a la baja presencia de conducta suicida en la población general, los datos presentaron cierta restricción de rango. A pesar de estas limitaciones este estudio se centra en la adaptación cultural en población joven adulta como fase preliminar al uso de la escala en el contexto clínico. Futuros estudios con diseño longitudinal que permitan analizar la contribución del dolor psicológico, junto a otros factores relevantes y que evalúen el dolor psicológico en otras poblaciones (e.g., población clínica con alto riesgo suicida) aportarán evidencias sobre la generalización de los hallazgos y sobre la validez predictiva del dolor psicológico. Conclusiones En síntesis, la Psychache Scale 25 es uno de los instrumentos de medida de dolor psicológico más utilizados y fáciles de administrar. Disponer de un instrumento de medida de dolor psicológico adaptado al contexto español contribuye a mejorar la evaluación del riesgo suicida del paciente, así como la orientación de la terapia psicológica y la valoración de su eficacia. Asimismo, esta medida podría utilizarse para evaluar la sintomatología en ensayos clínicos con fármacos. Con frecuencia, los pacientes con depresión mencionan experimentar un alivio sustancial de su dolor psicológico tras recibir tratamiento con antidepresivos 51, Por otro lado, la investigación tradicional sobre los factores de riesgo del comportamiento autolítico (e.g. enfermedad mental) ha mostrado una baja especificidad y escaso valor predictivo, por lo que es necesaria una evolución en la aproximación científica al fenómeno suicida 52,53, El dolor psicológico es un elemento clave en modelos explicativos que cuentan con notable evidencia empírica en cuanto a su capacidad de predecir la conducta suicida 15,19, Por este motivo, la PS-E también proporciona la posibilidad de replicar estos modelos en población española general y clínica, así como realizar contribuciones científicas significativas que repercutan en la prevención e intervención en el comportamiento suicida. Financiación El presente trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte de España para la Formación de Profesorado Universitario (Programa Estatal de Promoción del Talento y su Empleabilidad) adjudicado en concurso público (Ref. FPU16/00534). Conflicto de intereses Los autores firmantes del manuscrito declaran que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con el presente artículo. Bibliografía R.C. O'Connor, M.K. Nock. The psychology of suicidal behaviour. Lancet Psychiat, 1 (2014), pp.73-85 M.M. Silverman, A.L. Berman, M.D. Sanddal, P.W. O'Carroll, T.E. Joiner. Rebuilding the Tower of Babel: A revised nomenclature for the study of suicide and suicidal behaviors. Part 2: Suicide-related ideations communications, and behaviors. Suicide Life-Threat Behav, 37 (2007), pp.264-277 E. Fonseca-Pedrero, F. Inchausti, L. Pérez-Gutiérrez, R. Aritio-Solana, J. 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¿Qué es es el dolor?

El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante.
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¿Cómo se relaciona el dolor y las emociones?

El dolor crónico puede limitar sus actividades cotidianas y dificultar su trabajo. También puede afectar la manera de vincularse con los amigos y los miembros de la familia. Es posible que los compañeros de trabajo, la familia y los amigos tengan que realizar más del aporte habitual cuando usted no pueda hacer las cosas que normalmente hace.

Puede sentirse aislado de las personas que lo rodean. Con frecuencia, esto da como resultado sentimientos indeseados, como frustración, resentimiento y estrés. Estos sentimientos y emociones pueden empeorar su dolor de espalda. La mente y el cuerpo trabajan juntos y no se pueden separar. La forma como la mente controla los pensamientos y las actitudes afecta la manera como su cuerpo controla el dolor.

El dolor en sí, y el miedo al dolor, pueden llevar a que usted evite tanto las actividades físicas como sociales. Con el tiempo, esto lleva a menos fuerza física y a relaciones sociales más débiles. También puede causar mayor falta de funcionamiento y dolor.

El estrés tiene efectos tanto físicos como emocionales en nuestros cuerpos. Puede aumentar la presión arterial, incrementar nuestra frecuencia respiratoria y cardíaca, y causar tensión muscular. Estas cosas son difíciles para el cuerpo. Pueden conducir a fatiga, problemas para dormir y cambios en el apetito.

Si se siente cansado, pero tiene dificultad para conciliar el sueño, es posible que tenga fatiga relacionada con el estrés. O puede notar que es capaz de conciliar el sueño, pero que tiene dificultad para permanecer dormido. Todas estas son razones para hablar con su proveedor de atención médica acerca de los efectos físicos que el estrés está teniendo en su cuerpo.

1. El estrés también puede llevar a ansiedad, depresión, dependencia de los demás o una dependencia malsana de los medicamentos.
2. La depresión es muy común entre las personas que tienen dolor crónico.
3. El dolor puede causar depresión o empeorar la existente.
4. La depresión también puede empeorar el dolor existente.

Si usted o los miembros de su familia tienen o han tenido depresión, hay un riesgo mayor de que usted entre en depresión a raíz de su dolor crónico. Busque ayuda ante el primer signo de depresión. Incluso la depresión leve puede afectar la capacidad de manejar de forma efectiva el dolor y permanecer activo.

Sentimientos frecuentes de tristeza, ira, baja autoestima o desesperanzaMenos energíaMenos interés en actividades o menos placer por sus actividadesDificultad para conciliar el sueño o permanecer dormidoDisminución o aumento del apetito que causa mayor pérdida o aumento de pesoDificultad para concentrarsePensamientos de muerte, de suicidio o de hacerse daño

Un tipo común de terapia para las personas con dolor crónico se llama terapia cognitiva conductual. Buscar la ayuda de un terapeuta puede servirle para:

Aprender cómo tener pensamientos positivos en vez de negativosReducir el miedo al dolorPermitirse aceptar y manejar mejor el dolorFortalecer relaciones importantesDesarrollar un sentido de liberación con respecto a su dolor Participar en actividades que disfruta haciendo

Si su dolor es el resultado de un accidente o trauma emocional, su proveedor puede evaluarlo en busca de un trastorno de estrés postraumático (TEPT). Muchas personas con TEPT no son capaces de hacerle frente plenamente a su dolor de espalda hasta que afrontan el estrés emocional que su accidente o trauma causó.

Si usted piensa que puede estar deprimido o si tiene dificultades para controlar sus emociones, hable con su proveedor. Consiga ayuda más temprano que tarde. Su proveedor también puede sugerir medicamentos para ayudar con sus sentimientos de estrés o tristeza. Si usted o alguien que conoce está pensando en el suicidio, llame o envíe un mensaje de texto al 988 o chatee en 988lifeline.org,

También puede llamar al 1-800-273-8255 (1-800-273-TALK). La Línea de vida para crisis y suicidio 988 proporciona apoyo gratuito y confidencial las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier momento del día o de la noche. También puede llamar al 911 o al número local de emergencias o vaya a la sala de emergencias del hospital.

• NO se demore.
• Si conoce a alguien que haya intentado suicidarse, llame al 911 o al número local de emergencias de inmediato.
• NO deje sola a la persona, incluso después de haber llamado para pedir ayuda.
• Cohen SP, Raja SN. Pain.
• In: Goldman L, Schafer AI, eds.
• Goldman-Cecil Medicine,26th ed.
• Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 27.

Schubiner H. Emotional awareness for pain. In: Rakel D, ed. Integrative Medicine,4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 102. Soble JR, Schulze ET, Resch ZJ, Critchfield EA, O’Rourke JJF. Psychological assessment and intervention in rehabilitation. In: Cifu DX, ed.

• Braddom’s Physical Medicine & Rehabilitation,6th ed.
• Philadelphia, PA: Elsevier; 2021:chap 4.
• Versión en inglés revisada por: C.
• Benjamin Ma, MD, Professor, Chief, Sports Medicine and Shoulder Service, UCSF Department of Orthopaedic Surgery, San Francisco, CA.
• Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M.

Editorial team. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.
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¿Qué dice Freud del dolor?

Psicoanálisis Avances freudianos sobre la experiencia del dolor Freudian advances on the experience of pain Donghi, Alicia 1 1 Prof. Asociada a la materia “Clínica de Adultos”. Facultad de Psicologia, UBA. Directora de Proyecto Programación UBACyT 2013-2016 :”Diagnostico Diferencial del Modo de Tramitación del Dolor en Usuarios de Pasta Base de Cocaína (Paco) para la Adecuada Derivación Intrahospitalaria a Servicios Relacionados con el Cuidado Integral de La Salud”.

RESUMEN En los siguientes textos de Freud: “Proyecto de una psicología para neurólogos”, “Mas allá del principio del placer”, e “Inhibición, síntoma y angustia “será interrogado el concepto del dolor. Este tema ha ocupado a Freud desde siempre y pese a los cambios de paradigmas sobre los que su conceptualización evolucionó – desde el modelo neuronal del proyecto, hasta la formulación del aparato en “El yo y el ello”- las ideas directrices están allí desde un principio.

La vivencia de dolor se articula a una experiencia como satisfacción, dando origen al aparato mismo, dejando como resto el afecto. Luego, su emergencia se verifica como exceso que el aparato no puede articular, y con la ruptura de los sistemas protectores (barrera de protección antiestímulo, por ejemplo).

Luego, la idea de Freud del concepto de dolor como seudo pulsión, permite resituarlo también como concepto límite entre el soma y la psique. Se abordara, a partir de esta hipótesis, que la presencia del dolor y de su exceso – en algunas modalidades de presentación clínica actuales – estaría relacionada con reconstruir la ligadura que permita operar al principio del placer como regulador de la pulsión de muerte.

Palabras clave: Dolor – Exceso – Ruptura – Satisfacción ABSTRACT In the following texts of Freud: “A psychology for Neurologists project”, “more than the pleasure principle”, and “inhibition, symptoms and anxiety” in this article will be questioned the concept of pain.

1. This topic has Freud always occupied and despite changes in paradigms on which their conceptualization evolved – from the neuronal model of the project, until the formulation of the device in “the I and the her” – guidelines ideas are there from the beginning.
2. The experience of pain is articulated to an experience like satisfaction, giving rise to the same appliance leaving remainder affection.

Then his emergency checks as an excess that the appliance can not ligature and with the breakdown of protective systems (antiestimulo protection barrier). Then the precise idea of Freud of the concept of pain as pseudo drive, allows you to reposition it, also as a concept between the soma and psyche.

1. Also be addressed from this hypothesis that the presence of pain nd of excess-in some current clinical presentation patterns – would be related with rebuild ligation allowing to operate at the beginning of the pleasure as a regulator of the death drive.
2. Ey words: Pain – Excess – Rupture – Satisfaction EL Uno te ilumina con su ardor El Otro en ti pone su duelo, ¡Natura! El que dice a uno: ¡Sepultura! Dice al Otro : ¡Vida y Esplendor! “Alquimia del dolor” – Charles Baudelaire 1 El dolor concepto limite, quizás mucho más radical, que el más familiar pero no por eso menos complejo, concepto de pulsión.

Si éste hace límite y deine el campo del psicoanálisis, aquel delimita el campo de la vida misma. Una vida sin dolor, es una aspiración imaginaria o la fantasía del reencuentro con el paraíso perdido, pero recordemos que la expulsión del hombre del paraíso, está marcada en el Antiguo Testamento por la sentencia de ” parirás con dolor “: el dolor en el origen.

1. La existencia humana misma, está tan estrechamente vinculada al dolor y su experiencia, que no es posible pensar en ésta sin tener al dolor como frontera entre lo vivo y lo no vivo.
2. Freud advierte tempranamente la importancia del dolor como fundante de una experiencia originaria, lo nombra seudo-pulsión.

Quizás podríamos aventurarnos a llamarlo proto-pulsión, aquello de lo que la pulsión está hecha o para ser más precisos, aquello de lo que la pulsión toma su modelo:”. Puede ocurrir que un estímulo exterior sea interiorizado, por ejemplo si ataca o destruye a un órgano.

Entonces se engendra una nueva fuente de excitación continua con incremento de tensión. Tal estímulo cobra, así, notable semejanza con la pulsión. Según sabemos, sentimos este hecho como dolor. Ahora bien, la meta de esta seudo-pulsión es sólo el cese de la alteración de órgano y del displacer que conlleva.

Otro placer, un placer directo, no puede ganarse con la cesación del dolor. El dolor es también imperativo.” puede ser vencido exclusivamente por la acción de una droga o la influencia de una distracción psíquica “.2 En distintos momentos a lo largo de su vasta obra, Freud se ocupa del problema del dolor.

La primera referencia importante se encuentra en ” El proyecto de una psicología para neurólogos “. Allí presenta un modelo de especulación para la comprensión de los fenómenos psíquicos y el funcionamiento del aparato que es abandonado, y no vuelve a retomar (el modelo neuronal). Sin embargo, en el texto, se encuentran en germen ideas que Freud seguirá elaborando hasta el inal de su vida.

Las otras referencias a las que nos referiremos se encuentran en los textos: ” Mas Allá del Principio del Placer ” e ” Inhibición, Síntoma y Angustia ” de 1920 y 1926 respectivamente. En el proyecto Freud ubica la diferencia entre el dolor y la experiencia de dolor.

El modelo excitatorio, con el que Freud trabaja en el proyecto, no distingue entre magnitudes de origen orgánico y de origen psíquico. Hay una suerte de continuidad entre las excitaciones somáticas y las psíquicas, el mundo en este contexto es un lugar pleno de magnitudes que Freud caracteriza allí como Q,

El incipiente viviente se orienta, respecto de este exterior, con un organizado sistema neuronal que morigera las cantidades exteriores y funciona con pequeñas porciones de esta denominadas Qn, Es interesante notar, en este punto, que la topología clásica exterior-interior sostiene aquí un cierto impasse.

1. ¿Cuál? El incremento de las excitaciones en los órganos del cuerpo pueden ser interpretadas por el aparato neuronal como externas a este.
2. La función primordial de este aparato neuronal es descargar la excitaciones que le llegan (principio de inercia) Un primer recurso está ligado a que el estrato de las neuronas que permiten el pasaje de excitación, las neuronas f, no se conectan directamente con las excitaciones externas, sino que lo hacen a través de “aparatos nerviosos terminales” 3 que hacen las veces de pantalla, alejando la excitación de f, y aún mas de y (sistema de neuronas que retienen marca preservando vías facilitadas que dan origen a la memoria) y se conectan directamente con los órganos del cuerpo.

Pero aquí las cantidades son francamente menores que en el exterior. Este modelo de tramitación de cantidades fracasa ante la emergencia del dolor: ” Existe algún fenómeno que que actúa directamente sobre las terminales de las neuronas, y no a través de los aparatos nerviosos terminales.

Todo eso caracteriza al dolor como una irrupción de Q hipertróficas hacia f y y, o sea, de Q que son de orden más elevado que los estímulos f ” 4, En consecuencia la tendencia misma del aparato a disminuir las tensiones es una tendencia a huir del dolor. Se ocupa, también, del valor fundante que la marca psíquica de este fenómeno tiene para el aparato, es decir, de la vivencia de dolor.

Esta conjuntamente con la vivencia de satisfacción constituyen dos operaciones fundacionales del aparato psíquico, siendo la vivencia de dolor lógicamente anterior y condición de la de satisfacción. Si la consecuencia de la vivencia de satisfacción es el deseo 5, este no es posible sin que antes se haya inscripto la de dolor.

Básicamente consiste en el registro simultáneo de unas reacciones del aparato ante el aumento hipertrófico de la tensión. Dice el mismo Freud: ” El dolor produce en y: 1) un gran acrecentamiento de nivel que es sentido como displacer por w; 2) una inclinación de descarga, que puede ser modificada según ciertas direcciones, y 3) una facilitación entre esta y una imagen-recuerdo del objeto excitador de dolor.

Además, es indiscutible que el dolor posee una cualidad particular, que se hace reconocer junto al displacer ” 6, Freud nos dice que estas dos vivencias dejan como secuela unos restos, unos motivos compulsivos 7, Estos motivos compulsivos son para la vivencia de satisfacción, como hemos dicho, los estados de deseo.

Para la vivencia de dolor, los afectos. Es curioso que aquí Freud ligue los afectos exclusivamente al displacer. Esta exclusividad no se mantendrá luego. De todos modos lo más interesante de la secuela de la vivencia de dolor, es la tendencia a la repulsión que queda instalada en el aparato, a modo de defensa primaria o represión.

Es decir que como motivo compulsivo se instala la tendencia a producir la descarga de la investidura de la imagen hostil. Esta defensa primaria es lo que produce las condiciones para la vivencia de satisfacción, es lo que posibilita el pasaje del principio de inercia neuronal – en otros contextos llamado principio de constancia- al principio del placer.

Fundamental progreso, salto cualitativo instituyente del psiquismo. Como hemos señalado anteriormente, estas importantes consideraciones, que Freud realiza en los manuscritos del proyecto, no son publicadas. Abandona definitivamente el modelo neuronal como modelo de aparato psíquico. Sin embargo, las hipótesis fundamentales que se formulan allí reaparecen a lo largo del trabajo de toda su vida modiicadas a veces, reelaboradas bajo otros paradigmas después, pero lo fundamental ya estaba expresado.

Tal es el caso de las consideraciones freudianas sobre el dolor, ya que el tema es retomado en 1920 en el texto ” Mas allá del principio del placer “, texto crucial de la elaboración freudiana, un momento de máxima fecundidad. Allí en la especulación del maestro surge la idea de la pulsión de muerte y todo el psicoanálisis puede ser repensado desde esta nueva perspectiva.

Veinticinco años han pasado desde las ideas expresadas en el proyecto. Las categorías con que se construye la teoría ya están per fectamente recortadas como perteneciendo al campo del psicoanálisis, el concepto de pulsión se encuentra en el centro del acontecer anímico y va a dar con este texto, su último y radical giro teórico al sostener la noción de conflicto soportada en las dos variedades de pulsión: Eros o pulsiones de vida, y pulsión de muerte.

Es en el capítulo IV de la citada obra donde vuelve a ocuparse del dolor y reaparecen, reelaboradas, algunas ideas expresadas en el proyecto. Los viejos sistemas neuronales han sido transformados en los sistemas que constituyen la primera tópica freudiana,

1. A esta altura Freud presenta una unidad mínima de vida, una vacuola viviente buscando orientarse en el mundo.
2. El mundo (exterior) es un lugar hostil pleno de grandes magnitudes del que el organismo vivo debe protegerse: ” Para el organismo vivo, la tarea de protegerse contra los estímulos es casi más importante que la de recibirlos; está dotado de una reserva energética propia, y en su interior se despliegan formas particulares de transformación de energía: su principal afán tiene que ser, pues, preservarla del inlujo nivelador, y por lo tanto destructivo, de las energías hipergrandes que laboran fuera.

La recepción de estímulos sirve sobre todo al propósito de averiguar la orientación y la índole de los estímulos exteriores, y para ello debe bastar con tomar pequeñas muestras del mundo externo. ” 8, Una serie de adaptaciones -producto de las sucesivas transformaciones- que el intercambio de excitaciones entre el exterior y la vacuola han realizado, llega hasta saturar en cierto sector la capacidad de transformación, o sea la capacidad de ligar montos de excitación) y ha dejado como secuela una superficie protectora que funciona como filtro para las excitaciones externas.

• Esta barrera de protección antiestímulos, está articulada a una nueva definición del trauma elaborada en este texto que dará lugar a la última formulación en relación a la angustia que nos legara Freud.
• El trauma es la irrupción de cantidades hipertróficas de excitación, que perforan la barrera antiestímulos.

Este provoca inundaciones tan grandes de estimulos, que llega hasta abolir el principio del placer. Tal vez abocando, también, al aparato a la única tarea de ligar psíquicamente los volúmenes ingresados. Esta ligadura es un paso imprescindible para el restablecimiento del principio del placer: “,Llamemos traumáticas a las excitaciones externas que poseen fuerza suiciente para perforar la protección antiestímulo.

Creo que el concepto de trauma pide esta referencia a un apartamiento de los estímulos que de ordinario resulta eficaz. Un suceso como el trauma externo provocará, sin ninguna duda, una perturbación enorme de la economía (betrieb) energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de defensa.

Pero en un primer momento el principio de placer quedará abolido. Ya no podrá impedirse que el aparato anímico resulte anegado por grandes volúmenes de estímulo; entonces, la tarea planteada es más bien esta otra: dominar el estimulo, ligar psíquicamente los volúmenes de estímulo que penetraron violentamente.

1. 9, Esta concepción del trauma armoniza con su hipótesis, de que el dolor es el efecto de una ruptura de la protección antiestímulo en un área especifica; y que desde ese lugar de la periferia aluyen al aparato grandes cantidades de manera continua y no regulada.
2. La respuesta del aparato es recomponer la economía del mismo, movilizando investiduras para intentar ligar la ruptura y restablecer la protección.

Esto explica el carácter paralizante del dolor y el empobrecimiento que conlleva de todas las funciones psíquicas. Las descargas motrices con que, en algunas ocasiones, se acompaña la situación de dolor corresponden a respuestas relejas sin la intervención del aparato anímico.

La última referencia a abordar es el punto C de la adenda de ” Inhibición, Síntoma y Angustia “. Muchas cosas se han dicho sobre este texto de Freud, especialmente que no conserva el estilo elegante que solemos encontrar en su escritura. Nos percatamos del riguroso pensamiento de Freud : persigue algunas ideas y encuentra, a veces, otras que lo conducen a callejones sin salida.

La deuda clínica de este texto es la última formulación sobre la teoría de la angustia: la distinción entre angustia traumática y angustia señal, cuyo antecedente es el ” apronte angustiado ” de mas allá del principio del placer. No exageramos si afirmamos que ” Inhibición, Síntoma y Angustia ” es el texto clínico de la segunda tópica.

1. En él revisa la clínica, a la luz del nuevo modelo pulsional, estableciendo la analogía formal y dinámica entre dolor y trauma teniendo, ya en cuenta, un más allá del principio del placer.
2. Aquí, Freud se pregunta cuando surgen sentimientos de dolor, duelo o angustia frente a la perdida de objeto.
3. Freud ha desplazado la emergencia de angustia, de la perturbación económica a su condición: la ausencia del objeto madre.

Asi lo expresa el mismo Freud: ” La situación en que echa de menos a la madre es para él, a consecuencia de su malentendido, no una situación de peligro, sino traumática o, mejor dicho, es una situación traumática cuando registra en ese momento una necesidad que la madre debe satisfacer; se muda en situación de peligro cuando esa necesidad no es actual ” Y poco más adelante: ” El dolor, es por tanto, la genuina reacción frente a la pérdida del objeto; la angustia lo es frente al peligro que esa pérdida conlleva, y en ulterior desplazamiento, al peligro de la pérdida misma del objeto,” 10 Freud destaca la curiosidad de que el lenguaje haya creado el concepto de dolor anímico, equiparando los sentimientos que surgen frente a la pérdida del objeto, al dolor corporal.

La redistribución de la economía pulsional, que se impone frente al dolor, concentra las investiduras en torno al órgano afectado produciendo un empobrecimiento de las investiduras en el resto del aparato. Recordemos la cita de ” Introducción del narcisismo ” donde Freud reproduce las palabras de Wilhlem Busch ” Toda el alma del poeta descansa en el hoyo de su molar ” En el dolor anímico, por la pérdida del objeto, se produce una sobreinvestidura nostalgica sobre la imagen del objeto perdido, que produce la misma distribución económica que el dolor orgánico.

En palabras de Freud; ” El paso del dolor corporal al dolor anímico corresponde a la mudanza de investidura narcisista en investidura de objeto ” 11, El tratamiento del dolor – tanto el anímico como corporal – tiene para Freud dos caminos posibles: la distracción psíquica o la influencia de una droga.

1. La redistribución de las investiduras en el interior del aparato, o la acción directa sobre la fuente pulsional.
2. Tras el relevamiento del concepto de dolor en estos textos de Freud, concluyo solo provisionalmente acerca de una cuestión que se presenta en la clínica de nuestros días con alguna frecuencia.

Se trata de pacientes que realizan prácticas tales como cortarse, lacerarse, incluso algunos casos de tatuaje o piercing -como necesidad de producir una marca imborrable-o casos de adicciones en los que el exceso es una condición, sine qua non, que dejan a los sujetos al borde mismo de la aniquilación, de la muerte.

En ocasiones estos casos constituyen un intento de trocar un dolor anímico insoportable por otro físico identificable y más tolerable, más tangible. Aunque también de consecuencias catastróficas, si lo explicitamos freudianamente: mudar una investidura de objeto en una narcisista. La hipotétis, algo aún mucho mas primario: reproducir con ese acto la vivencia de dolor.

O mejor aún un dolor que pueda ser registrado como vivencia para luego edificar sobre ella el principio de placer. Algo en la serie vivencia de dolor-vivencia de placer ha fracasado y es necesario restablecerlo con un intento de intervenir directamente sobre los montos pulsionales.1 Charles Baudelaire – Fragmento del poema “Alquimia del dolor”” (1860).2 Freud (1914) Contribución a la Historia del Movimiento psicoanalítico,3 Proyecto de Psicología: “el problema de la cantidad” – Freud – 1950 (1895) 4 Proyecto de Psicología: “El dolor” – Freud 1950 (1895) 5 Proyecto de Psicología: “Afectos y Estados de deseo”- Freud 1950(1895) 6 Proyecto de Psicología: “La vivencia de dolor” – Freud 1950 (1895) 7 Idem – Nota 6 8 Mas allá del principio del placer – Capítulo IV- Freud 1920 9 Mas allá del principio del placer – Capitulo IV – Freud 1920 10 Inhibición, Síntoma y Angustia – Capitulo XI – Freud 1926 11 Idem BIBLIOGRAFIA 1- Freud, S.

1914) Contribución a la Historia del Movimiento psicoanalítico. Tomo XIV, Amorrortu Editores, 1990.2- Freud, S. (1950 ) Proyecto de Psicología – Tomo I, Amorrortu Edit, 1991.3- Freud, S. (1920) Mas allá del principio del placer. Tomo XVIII, Amorrortu Edit, 1990.4- Freud, S. (1926 ) Inhibición, Síntoma y Angustia.

Tomo XX, Amorrortu Editores, 1990. Fecha de presentación: 25 de abril de 2014 Fecha de aceptación: 10 de julio de 2014
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¿Dónde se procesa el dolor emocional?

Estructuras cerebrales del dolor emocional – Diversos métodos de estudio neurocientífico como el electroencefalograma y la resonancia magnética funcional/estructural, han permitido develar el área del procesamiento de la emoción, Esta corresponde al sistema límbico, compuesto por una red de neuronas que procesan la información emocional, Dicha región consta de estructuras cerebrales que se activan ante el dolor emocional, El agente principal que capta los estímulos de una vivencia adversa es el tálamo, incluyendo al hipotálamo,

Ambos intervienen en la expresión emocional, Producto de lo anterior, existen proyecciones de redes neuronales hacia otras áreas límbicas, donde participa la amígdala, Esta zona es el núcleo central de la emotividad y su función es recibir y expresar la información emocional mediante una reacción espontánea ante el estímulo visual o auditivo.

Algo que sucede en cuestión de milisegundos después del suceso emotivo. ¿Por qué esta rapidez? La amígdala es una de las estructuras cerebrales más primitivas, Formula una respuesta en base al sentido de supervivencia y, dicha respuesta, se manifiesta de forma verbal, física o de escape.
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¿Cuántas teorias del dolor hay?

Con las teorías y conocimientos anteriores, Cerveró y Laird propusieron que los mecanismos neurofisiológicos responsables del dolor se pueden dividir en tres estados o fases: 1) estímulos nociceptivos breves, sin importar la intensidad, 2) dolor crónico, i.e., procesos inflamatorios o daño tisular, 3) percepción
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¿Qué es el dolor para Nietzsche?

Este último escribe: ‘Para Nietzsche, el dolor era la vida en sí misma y, por consiguiente, algo que no había que suprimir, ni siquiera había que disminuirlo. Todo lo contrario, era la medida y la anunciación de toda fuerza ‘ (Jünger 2016: 63).
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¿Qué es el dolor y el sufrimiento?

Diferencia entre dolor y sufrimiento A lo largo de la historia de la humanidad, el hombre ha intentado evitar a toda costa el dolor y el sufrimiento buscando el placer y huir de aquello que lo lastime y haga daño, y lógicamente resulta natural esta premisa, ya que nadie está dispuesto a padecer y sufrir.

• Sin embargo, entender la diferencia entre dolor y sufrimiento y comprender que serán nuestros compañeros toda la vida, es de vital importancia ya que al manejar cada una de estas experiencias nos enfrentarán al cambio y crecimiento, experiencias en sí, únicas pero distintas.
• El dolor es una vivencia identificable, tangible.

Es un fenómeno concreto que está presente de manera real para quien lo padece. Cada uno de nosotros aprende el significado de la palabra “dolor” a través de la experiencia personal, originado por diferentes causas. El dolor es un aprendizaje personal, una sensación, que evoca una emoción, que es molesto y desagradable.

Por el contrario, el sufrimiento se ubica y se alimenta en un tiempo y espacio distintos al momento presente. Generalmente sufrimos por lo ya ocurrido o por lo que creemos que ocurrirá en un futuro, también se sufre por la manera en que la vida es interpretada por cada quien, distorsionando muchas veces la realidad.

En este caso, el sufrimiento siempre es alimentado por los pensamientos y emociones, es, a diferencia del dolor, subjetivo. Ambos, dolor y sufrimiento son los pilares para iniciar el alivio, la aceptación y la cura. Frente a ambos no se lucha, se aceptan mediante un proceso psicológico y espiritual, ya que no pueden ser eliminados del todo. Instituto Mexicano de Tanatología Ciudad de México, CP 03100 [email protected] www.tanatologia.org.mx Teléfono: (55) 55360071
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¿Qué es el dolor de origen psicógeno?

Revista DIAGNOSTICO

• Dolor Psicógeno
• ¿Realidad o mito clínico? Revisión conceptual
• “Que nunca vea en el paciente otra cosa que una criatura del Señor en situación de dolor”.
• Juramento de Maimonides, S XII
• 1. Definición de dolor psicógeno
• El diccionario médico American Heritage, lo conceptúa como: “un desorden caracterizado por dolor severo y prolongado para el cual se evidencia un componente psicológico más que una base física”.

Como se sabe, en las últimas décadas, con el propósito de introducir orden en el campo conceptual de los trastornos mentales, la Organización Mundial de la Salud y la Asocia- ción Americana de Psiquiatría, han introducido sendos sistemas diagnósticos y taxonómicos.

1. 2. Ubicación del dolor psicógeno en las clasificaciones actuales
3. El dolor psicógeno aparece como categoría específica en la tercera versión del DSM-III, publicada en 1980, denominación que cambia a Trastorno somatomorfo (cuadro clínico que gira en torno a quejas físicas) en su IV edición.
4. A continuación, resumimos los conceptos que cada una de tales clasificaciones le asignan:

2.1. La CIE-10, lo ubica en el área de Trastornos somatomorfos, categoría F45.4, con la denominación de Trastorno de dolor somatomorfo persistente. Y lo describe como un cuadro en el cual: “La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático.

1. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así” (1),2.2.
2. Por su lado, el DSM-IV-TR, lo incluye en la categoría F45.4 Trastorno por dolor, con los criterios diagnósticos siguientes: A.

El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.B. El dolor provoca malestar clínicamente significa-tivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.C.

1. Se estima que los factores psicológicos desem-peñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.D.
2. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio), E.
3. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia” (2),3.

¿Qué nos dice la investigación científica? 3.1. Datos derivados de la hipnosis: El hipnotismo es una técnica terapéutica psicológica que ha sido definida como la inducción de un estado subjetivo que permite, por sugestión, producir alteraciones selectivas de la percepción o la memoria.

• Su empleo ha sufrido despres-tigio en círculos científicos en virtud del mal uso que le han dado charlatanes y estafadores.
• Aunque el debate sobre su real efectividad terapéutica aún no ha terminado, existe alguna evidencia sobre ciertas bondades terapéuticas en una variedad de dolencias médicas y psicológicas.

La relación entre hipnosis y dolor ha sido señalada e informada desde la antigüedad. Diversas culturas la han utilizado para aliviar al paciente de dicha molestia aunque gran parte de esta información se ha vinculado a magia y misticismo. Un país que proporciona ejemplos de tal uso cultural, es la India, donde yogas y faquires, tradicionalmente, se han adiestrado por medio del hipnotismo para soportar eventos dolorosos, tales como caminar sobre carbones incandescentes, introducirse agujas en diversas partes del cuerpo y otras.

En Europa, la divulgación del uso de la hipnosis para el manejo del dolor fue particularmente estimulada por Franz Anton Mesmer (1734-1815) quién, en peculiar estilo extravagante, propugnaba su poder curativo en varias enfermedades; y Johann Joseph Gassner (1717-1799) quién utilizaba el método como procedimiento de exorcismo.

Durante tales épocas el uso primario de la hipnosis, respecto al dolor, se hallaba en el campo de la anestesia quirúrgica. Este interés cayó en desuso después del descu- brimiento de la anestesia farmacológica. A pesar de toda esa larga experiencia escaso progreso se ha logrado en la comprensión de su potencial terapéutico.

Recientemente el interés científico se ha reactivado desde que el trance hipnótico parece complementar o posiblemente aumentar la sedación consciente del paciente. Diversos investigadores señalan que la combinación de analgesia e hipnosis es superior a la analgesia lograda por fármacos convencionales en cirugía menor.

Simultáneamente, inves-tigación básica en las vías de dolor que involucran el reflejo de flexión nociceptivo y tomografía por emisión de positrones ha rendido evidencia objetiva en relación a los correlatos fisiológicos de la hipnosis (3),3.2. El efecto placebo.

• La experiencia de dolor depende de factores fisiológicos y psicológicos, incluyendo las propias expectativas a sentirlo.
• Así, las terapias placebo (es decir, aquellas que no tienen efecto farmacológico propio) pueden producir analgesia, de variar las expectativas del paciente.
• Aún así, se discute si tal efecto obedece a que el placebo altera la transmisión sensorial del dolor o por que el sujeto acepta las sugestiones que imparten los investigadores.

Wager y col. realizaron dos experimentos utilizando resonancia Magnética Funcional. Encontraron, durante el período de expectativa del dolor, que la analgesia por placebo se asociaba a hipoactividad de las regiones cerebrales que registran el dolor, incluyendo el tálamo, la ínsula y el cíngulo anterior, asociándose, además, a hiperactividad de la corteza prefrontal.

• Todo ello evidencia que el placebo altera la experiencia dolorosa.
• Por otro lado, tal acción pareciera confirmarse por el hecho de que su efecto puede ser revertido por la administración de naloxone (antagoista opioide) (4,5) lo cual sugeriría que, por lo menos, parte de sus efectos serían mediados por el sistema opioide (6),3.3.

Psicológico-físico y físico-psicológico. Si procedimientos psicológicos, como la hipnosis, pueden reducir el dolor de etiología orgánica, cabría preguntarnos ¿si la información psicológica puede crear la sensación objetiva de dolor? Evidencia acumulada existe en los antiguos experimentos realizados con hipnosis.

Personalmente obser-vé algunos de ellos en el Servicio de Psiquiatría del entonces llamado Hospital Obrero de Lima. En estos, con la finalidad de demostrarle al paciente la influencia que ejercía su mente en las dolencias que lo aquejaban, bajo trance hipnótico, se le inducían diversas sensaciones displacenteras -entre ellas, discreto dolor- en algún punto específico del cuerpo(*).

¿Cómo se trata el DOLOR CRÓNICO desde la Psicología?

Luego, usando el mismo procedimiento, se le demostraba la desapa- rición de la molestia. Tales experiencias demuestran que la información que ingresa en el ser humano por vía psicológica (inducción hipnótica) puede posteriormente expresarse como manifestación física, el dolor.

Más aún, existe evidencia de que la información psi-cológica (experiencias traumáticas) como es el caso de sujetos afectos de Trastorno de Estrés Post Traumático, (sujetos que luego de haber sufrido intenso estrés ligado a situaciones de terror -víctimas de guerra, de terrorismo o de desastres naturales-) desarrollan síntomas de ansiedad, depresión, embotamiento afectivo y flashbakcs, entre otros.

En ellos, aunque la experiencia traumática no haya producido ninguna lesión física directa en el momento de producirse, a posteriori, puede producirla y alterar los parámetros neurobiológicos del individuo afecto, evidenciado por: a) cambios en el eje noradrenérgico y alteraciones asociadas a la respuesta autonómica; b) cambios neuroendocrinos en el eje hipotálamo-hipofisis, adrenal; y, c) cambios neuroanató-micos que afectan el hipocampo (7),3.4.

Antidepresivos y dolor psicógeno A este respecto, puede señalarse el benéfico efecto de los antidepresivos en casos diagnosticados de dolor psicó-geno o de Trastorno Somatomorfo por Dolor. Fishbain y col. utilizaron metodología de metanálisis en ensayos clínicos de tratamiento antidepresivo con grupos de placebo-control en estos dos diagnósticos.

De la revisión de todos los estudios identificados solo once reunieron los criterios de validez exigidos. Los resultados indicaron que los grupos que habían recibido el tratamiento antidepresivo demostraban diferencias estadísticamente significativas en relación a los grupos control que sólo habían recibido placebo.

En otras palabras, que aunque el dolor era de etiología psicológica, los antidepresivos se demostraban efectivos (8),3.5. Personalidad predispuesta al dolor, abuso físico y sexual y depresión Engel, en un estudio fundamental en esta área, como producto de sus investigaciones en pacientes afectados de dolor, propuso una hipótesis general: “Que diversos traumatismos psicológicos, particularmente en la edad infantil y relaciones disfuncionales entre los padres, conducían a los niños, a mostrar en la vida adulta, una tendencia particular a sufrir de dolores”.

Muchos de estos individuos, de acuerdo a Engel, son depresivos crónicos, gente de perspectiva negativa y pesimista de la vida, con tendencia a sentirse culpable y con baja autoestima. Muchos, también, han sufrido, innumerables fracasos y experiencias humillantes en la vida aunque, al mismo tiempo, parecen no tener la capacidad de aprender de tales experiencias negativas y, muy por el contrario, tienden a repetirlas.

Asimismo, suelen desperdiciar las situaciones prometedoras que les presenta la vida, no aprovechándolas para lograr éxito como lo haría cualquier persona normal. Engel termina señalando que para estos pacientes, aunque se quejan de dolor, el síntoma resulta “conveniente” pues les permite explicarse y justificar muchos de sus fracasos, es decir, constituirían un modo anormal de adaptación a las exigencias de la vida, aprendido a través de su infortunada experiencia (9),

Adler RH y col. se proponen someter a prueba la hipótesis propuesta por Engel en su excelente trabajo sobre el dolor psicógeno y el paciente con tendencia al dolor. Lo hacen por medio de diseño controlado, de cuatro grupos, de 20 pacientes cada uno: A) Dolor psicógeno; B) Dolor de causa física; C) Síntomas Somáticos de causa psicológica; D) Enfermedad física.

Los pacientes del grupo A, en relación a los otros grupos, mostraron de manera significativa una mayor prevalencia de: “padres, verbal o físicamente abusivos el uno con el otro”; “padres que abusaron del paciente cuando niño”: “niño que desplazaba hacia su madre la agresividad que sentía por el padre o viceversa, o hacia sí mismo”; “padres que sufrían de enfermedades y de dolores” “Padres del mismo sexo del paciente que sufrían de dolores” “padres con idéntica localización del dolor a la del paciente” “mayor número de operaciones quirúrgicas en la vida adulta del paciente” y “trastornos en las relaciones interpersonales o laborales”.

El estudio, demuestra la importancia que tienen en la vida infantil los múltiples traumatismos psicológicos y la negativa influencia de modelos parentales afectados por quejas somáticas dolorosas. Todo ello apoya la tesis de Engel: que los traumatismos psicológicos y físicos sufridos en los primeros años, contribuyen a una alteración de la personalidad y del estilo de vida que predispone a sufrir de dolor en la adultez, conformado, así, “una forma de vida dolorosa”.

• Este sufrimiento, como si fuera parte de la vida normal, conduce a múltiples dificultades adaptativas en la vida adulta que favorecen frustraciones y fracasos, personales y laborales, con lo cual, al sufrimiento real que de ello se deriva se suma el sufrimiento aprendido en la infancia (10),
• Sin embargo, otros estudios cuestionan la claridad de la relación entre victimización infantil y dolor.

Green y col. por ejemplo, evaluaron el rol del abuso físico o sexual en los síntomas de dolor crónico y la utilización de los servicios de salud en mujeres afectadas y referidas a un Centro de Manejo del Dolor Crónico. Estudiaron 104 casos; 48% había sufrido abuso físico o sexual.

De estos, 40% tenía historia de ambos, 37%, solo de abuso sexual y 23% solo de abuso físico. Las mujeres que tenía historia de tales abusos presentaban mayor dolor, síntomas físicos y de angustia y mayor utilización de los servicios de salud en comparación con mujeres sin tales antecedentes. Concluyen recomendando que, en casos de dolor crónico, debe averiguarse sobre historia de abusos de tal naturaleza para organizar el esquema terapéutico adecuadamente (11),

Sobre el tema, sin embargo, Raphael y col. en estudio prospectivo sobre 676 casos de abuso o negligencia infantil, comparado con 520 controles sin tales antecedentes, encuentra que la asociación de la variable abuso con el dolor es mucho más compleja de lo esperado, no siendo signifi-cativa si el análisis se hace sobre datos prospectivos y significativa si se realiza sobre datos retrospectivos.

Recomienda mayor investigación en el área (12), Problemas conceptuales Por lo expuesto, debemos aceptar que la ubicación precisa del dolor psicógeno en el campo de la medicina no ha sido sencilla y, aún ahora, se mantiene bajo diversas presiones de revisión conceptual. Algunos autores recomiendan que sería mejor clasificar el dolor en, a) con explicación médica positiva; y, b) con explicación médica aún no determinada.

Parte del problema se asocia a que los conceptos etiológicos de psicógeno y físico asientan en una visión dualista del ser humano. De acuerdo a Seguin (13), tal dicotomía incurre en error pues el ser humano responde siempre como un todo ante los estímulos internos o externos que amenazan su homeostasis.

• Desde esta perspectiva, no hay ni puede haber un síntoma 100% psicológico o 100% físico.
• El ser humano responde siempre como una gestalt, es decir, como una unidad indivisible, física, psíquica y social.
• Por ello, en casos cuya manifestación clínica principal es el dolor y no se encuentra -con los métodos actuales- explicación orgánica a su origen, el enfoque dualista obliga a asumir, por descarte, que la causalidad del síntoma es psicológica; es decir, si no hay hallazgo físico tiene que ser psicológico, sin plantearse la posibilidad de que la falta de hallazgo físico sea debida a la insuficiencia de nuestro conocimiento o de los métodos diagnósticos actuales o que el síntoma tenga siempre de ambos componentes aunque en proporciones diferentes en cada caso.

Resulta, así, más adecuado pensar que para que una variable psicológica se exprese en una manifestación física, en este caso el dolor, se requiere de un mediador entre ambos, que aún no conocemos con precisión. Las críticas de Toda al respecto, por ejemplo, son pertinentes en este momento.

• Este autor señala que la clasificación que distingue los dolores nociceptivo, neuro-génico y psicógeno suele basarse en sus aceptadas etiologías.
• Los dos primeros son también llamados somatógenos.
• Toda critica los términos: psicógeno y somatógeno pues, muchos de estos pacientes, afectados por diferentes causas y diagnosticados de dolor psicógeno, frecuentemente responden a dosis bajas de aminotriptilina, a Terapia conductual o, simplemen- te, al ejercicio físico.

Por ello, Toda plantea que, en términos prácticos, resultaría innecesario distinguir el dolor psicógeno del dolor neurogénico, y sobre esta base, de falta de diferenciación, propone un nuevo término, el de dolor No- nociceptivo, recomendando que el término dolor psicógeno sea abolido pues sólo genera confusión y no agrega ninguna ventaja en la práctica clínica.

En la misma línea crítica consideramos los aportes de Janca y col. quienes señalan que desde el mismo momento en que las clasificaciones actuales propusieron estos trastornos hubieron muchas dudas y objeciones respecto a su validez, confiabilidad y aplicabilidad práctica, tanto en el escenario de investigación cuanto en el clínico.

Y concluyen en que si pudiera hablarse de un denominador común en los trabajos revisados que participan de esta posición, podría decirse que los autores parecen estar de acuerdo en que los conceptos actuales de Trastorno de Somatización y Somatomorfo, presentan serias limitaciones teóricas y prácticas tanto en el trabajo clínico como en lo relativo a la investigación científica, reclamando, finalmente, que ya es momento para que tales conceptos sean sometidos a profunda revisión a fin de buscar nuevas alternativas nosoló-gicas de solución.

1. La conclusión final es, pues, que se requiere de mucha más investigación científica en esta área y de menos especulación.
2. Agradecimientos,
3. El autor desea expresar su agradecimiento a los Drs.
4. Renato Alarcón (Clínica Mayo, USA), Dr.
5. Juan Cabrera (UPCH), Rodolfo Lizárraga (Clínica Stella Maris) y Srta.
6. Sara Aliaga (UNMSM), por el apoyo brindado, en diversos niveles, al presente trabajo.

Bibliografía

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8. Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomof RS. Do Antidepressants Have and Analgesic Effect in Psychogenic Pain and Somatoform Pain Disorder? A Meta-Analysis. Psychosoma- tic Medicine, 1998;60:503-509.
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12. Raphael KG, Widom CS, Lange G. Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain, 2001;92: 283-293.
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14. Toda K, The Terms Psychogenic Pain and Neurogenic Pain complicate clinical practice. Letters to the Editor. Clin J Pain, 2007;23(4):380-381.
15. Janca A. Rethinking Somatoform Disorders. Current Opinion in Psychiatry, 2005;18:65-71.

1 Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Jefe del Servicio de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú. (*) En tales épocas, finales del 50, la investigación científica no tenía los controles éticos que hoy, tan adecuadamente, se exigen. : Revista DIAGNOSTICO
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